Kỹ thuật hình ảnh trong trật khớp háng bẩm sinh (DDH)

Tồng hợp từ: Developmental Dysplasia of the hip

 

Mô tả hình ảnh

Trường hợp 1

Một bé gái khám thực thể gợi ý mắc chứng loạn sản khớp hông do rối loạn phát triển (DDH). Một hình ảnh siêu âm trong mặt phẳng trán ở hông phải ở vị thế trung tính được chụp ở tháng đầu tiên , thể hiện góc alpha bất thường và ít hơn 50% độ bao phủ đầu xương đùi của trần ổ cối (H. 83.1a). Hình Xquang trước sau lúc 3 tháng tuổi thể hiện một đường dốc trần ổ cối bên phải kèm sự cốt hóa chậm trễ và bất đối xứng của đầu xương đùi (H. 83.1b)

Image

Hình 83.1 Loạn sản khớp háng bên phải. (a) Hình siêu âm khớp háng phải trong mặt phẳng trán ở vị thế trung tính, được thực hiện lúc bé 1 tháng tuổi, thể hiện góc anpha bất thường 47 độ, độ bao phủ đầu xương đùi của trần ổ cối ít hơn 50%. (b) Loạn sản khớp hông bên phải. Hình XQuang khung chậu trước sau chụp lúc bé 3 tháng tuổi, thể hiện ổ cối nông, trần ổ cối bên phải dốc thẳng đứng, sự cốt hóa chậm trễ và bất đối xứng ở đầu xương đùi phải.

Trường hợp 2

Một bé gái ba tuổi có hội chứng thiếu nhiễm sắc thế biểu hiện bằng đau hai bên hông và khó dang. Phim Xquang trước sau khung chậu thể hiện chứng loạn sản ổ cối kèm cả hai đầu xương đùi bị trật, có sự tạo hình dị dạng ổ cối và biến dạng xoay ngoài (H. 83.2a). Góc chụp chân ếch minh họa rằng hai bên hông không vào chỗ trở lại khi dang (H. 83.2b). Biểu hiện này là sự trật khớp hông thứ phát có nguyên nhân thần kinh điển hình có liên hệ với sự mất cân bằng cơ bắp và hoạt động quá mức của các cơ áp.

Image

Hình 83.2 Bé ba tuổi có hội chứng thiếu nhiễm sắc thể. (a) Hình XQuang khung chậu trước sau thể hiện ổ cối loạn sản kèm trật hoàn toàn đầu xương đùi hai bên, sự hình thành ổ cối giả, biến dạng vẹo ngoài khớp háng. Điều này thể hiện tật sau sinh là bán trật/trật khớp háng có nguyên nhân thần kinh có liên quan đến sự mất cân bằng cơ bắp (hoạt động quá mức của cơ áp) (b) Góc nhìn chân ếch thể hiện hông không trở vào lại chỗ được khi dang.

Các điểm quan trọng

DDH là một phổ các bệnh ảnh hưởng lên đầu xương đùi và ổ cối, xếp loại từ hơi lỏng khớp háng đến trật không thể phục hồi được. Tỉ lệ mắc phải được báo cáo dao động từ 1.5-20 ca mỗi 1000 ca sinh. Lỏng khớp, vị thế đầu xương đùi và sự phát triển ổ cối đều là các yếu tố tương thuộc vào nhau. Ví dụ, một ổ cối bình thường tạo điều kiện thuận lợi cho đầu xương đùi phát triển bình thường và ngược lại, một vị thế đầu xương đùi bình thường kích thích sự phát triển bình thường của ổ cối. Sự lỏng khớp trong suốt thời kỳ chu sinh có thể gây di lệch đầu xương đùi, gây phát triển loạn sản bất thường ổ cối. Nếu tiến trình này bị sai lệch, thì các co rút cơ hình thành và mô sợi-mỡ (pulvinar) ở phía trong ổ cối dày lên, càng làm cho đầu xương đùi không vào đúng chỗ. Nhiều nhân tố nguy cơ đối với DDH đã được mô tả gồm sinh ngôi mông, tiền sử gia đình, giới nữ, con đầu, và thiếu nước ối. Người ta đã đề xuất là lượng estrogen của mẹ trong thời chu sinh có thể ảnh hưởng đến sự lỏng khớp.

Siêu âm là phương pháp hình ảnh được ưa dùng đối với trẻ trước bốn đến năm tháng tuổi. Hướng dẫn của ACR hiện tại (American College of Radiology) kết hợp phương pháp hình thái học ổ cối tĩnh được Graf đề xuất và kỹ thuật trọng tâm động được Harcke đề xuất. Lượng giá siêu âm tiêu chuẩn của khớp hông đánh giá vị thế đầu xương đùi trong mối liên hệ với ổ cối khi nghỉ và khi đặt trọng tâm và hình thái của ổ cối. Ba mốc ở mặt phẳng trán bao gồm đường cánh chậu (iliac line), sụn tam thoa ở mặt sâu trong ổ cối, và sụn in hình viền ngoài của sụn trần ổ cối . Các mốc giải phẫu này được dùng để đo góc anpha và bêta. Góc anpha của Graf được định nghĩa là góc tạo bởi đường cánh chậu và trần ổ cối ở mặt phẳng trán (H. 83.1a). Một góc anpha của Graf lớn hơn 60 độ được coi là bình thường. Góc bêta được định nghĩa là góc tạo thành giữa  đường cánh chậu và sụn viền ổ cối, đo mức nâng cao của trần ổ cối trong mặt phẳng trán. Góc bêta của Graf nhỏ hơn 55 độ được coi là bình thường. Với một đầu xương đùi trật ra phía ngoài và lên trên, trần ổ cối bị nâng cao, thì làm gia tăng góc bêta. Trong khi đó khám tiêu chuẩn với hai góc nhìn đáp ứng các tiêu chuẩn của ACR, thì phương pháp của Harcke gồm bốn góc nhìn, kết hợp chặt chẽ với nhiều test động hơn. Các hình ảnh trong mặt phẳng trán và trục (axial) được chụp từ mặt ngoài hông ở vị thế trung tính với hông khoảng 20 độ gập (dáng sinh lý ở trẻ sơ sinh) và ở 90 độ gập hông. Mục tiêu của phương pháp Harcke là để lượng giá sự phát triển ổ cối và để xác định vị trí và độ vững chắc của đầu xương đùi trong suốt thao tác đặt trọng tâm động. Sự phát triển của ổ cối cũng có thể được lượng giá bằng mức độ bao phủ cho đầu xương đùi. Phân loại kiểu Graf đã bổ sung có tính đến góc anpha và độ bao phủ của trần ổ cối, với các kiểu hình thái sau:

Loại 1: Bình thường, hông hoàn thiện với độ bao phủ trần ổ cối hơn 50%. Góc anpha lớn hơn 60 độ.

Loại 2: Các loại phụ gồm loại từ a-c, như mô tả bên dưới. Hầu hết loại 2 ít nặng hơn sẽ trở lại bình thường vào tháng thứ 3; tuy nhiên, 1-2% số ca cuối cùng sẽ cần điều trị.

Loại 2a: Kém hoàn thiện về mặt sinh lý lúc dưới 3 tháng tuổi; góc anpha 50-59 độ.

Loại 2b: Kém hoàn thiện lúc trên 3 tháng tuổi; góc anpha 50-59 độ.

Loại 2c: Ổ cối cực kỳ thiếu xương; đầu xương đùi vẫn còn concentric, nhưng mất vững. Góc anpha là 43-49 độ. Góc bêta vẫn duy trì dưới 77 độ.

Loại D: Đầu xương đùi trật thấy rõ, góc anpha khó đo nhưng xấp xỉ khoảng 43-49 độ. Góc bêta là lớn hơn 77 độ, cho thấy sụn viền lồi (everted labrum).

Loại 3: Trật kèm ổ cối cạn, như góc anpha theo Graf đã chỉ ra nhỏ hơn 43 độ. Thường là cần điều trị.

Loại 4: Trật, ổ cối rất cạn và loạn sản kèm sụn viền lõm (inverted labrum). Thường là cần điều trị.

Một khi sự hóa cốt của đầu xương đùi bắt đầu làm mờ đi các mốc trên siêu âm vào khoảng tháng thứ bốn đến tháng thứ sáu, thì chụp XQuang sẽ khiến sự phát hiện ra loạn sản khớp háng do rối loạn phát triển dễ hơn và đáng tin cậy hơn. Chụp XQuang ở vị thế trung tính là tốt hơn để lượng giá loạn sản khớp háng do rối loạn phát triển. Một vị thế chân ếch ở một bên có thể là một bổ sung để xác định một khớp bán trật có giảm trật hơn không. Hình thái học ổ cối, sự cốt hóa đầu xương đùi và vị thế được xem xét. Sự cốt hóa đầu xương đùi có thể được thấy trên phim XQuang và nên được lượng giá sự đối xứng và độ cốt hóa căn cứ theo tuổi bệnh nhân. Sự cốt hóa đầu xương đùi thường đến muộn với bệnh loạn sản khớp háng do rối loạn phát triển. Đường cong ổ cối cũng nên được đánh giá. Với bệnh loạn sản, ổ cối cạn hơn và trần dốc hơn. Sự kết hợp giữa lỏng khớp và ổ cối cạn có thể gây ra bán trật và trật đầu xương đùi. Có những đường cụ thể như Hilgenreiner, Perkin, và Shenton được dùng để xác định độ loạn sản khớp háng (H. 83.3a). Đường Hilgenreiner là đường nằm ngang nối hai sụn tam thoa. Góc ổ cối đo độ dốc trần ổ cối và tạo thành bởi đường Hilgenreiner và đường tiếp tuyến với trần ổ cối. Một góc ổ cối bình thường là ít hơn 30 độ ở trẻ mới sinh và 22 độ ở trẻ một tuổi. Đường Perkin là một đường thẳng vẽ vuông góc với đường Hilgenreiner, cắt gờ ngoài của trần ổ cối. Đầu xương đùi tại vị thế bình thường phải ở góc phần tư trong dưới của hai đường giao nhau là Hilgenreiner và Perkin. Việc lệch khỏi vùng này chỉ độ bán trật và phần trăm bao phủ của ổ cối đối với đầu xương đùi. Khi trung tâm cốt hóa của đầu xương đùi chưa hiện diện, thì đường Perkin giao với một phần ba trong của hành xương đùi (metaphysis) chỉ ra rằng hông không bị trật (H. 83.3a). Đường Shenton được vẽ dọc theo bờ trong ngành trên xương mu và bình thường hình thành một đường cong mềm mại dọc theo bờ trong của cổ xương đùi. Đường Shenton bị ngắt đoạn ở khớp bán trật. Một khi đầu xương đùi cốt hóa, đầu xương đùi bán trật hay trật đều có thể định lượng được bằng phần trăm đầu xương đùi được che phủ bởi xương trần ổ cối hoặc bằng góc gờ-trung tâm (CE). Góc CE được tạo thành bởi một đường thẳng đứng đi qua tâm đầu xương đùi và một đường nữa từ tâm đó đến gờ ngoài trần ổ cối. Một góc lớn hơn 25 độ được coi là bình thường và một góc nhỏ hơn 20 độ là dấu chỉ bị loạn sản (H. 83.3b).

Image

Hình 83.3 Các đường tiêu chuẩn. Lý tưởng là khi hông trên phim thẳng ở vị thế trước sau chậu không bị xoay. Hình này hông trái hơi bị dang và chậu hơi xoay (lỗ bịt đối xứng). Đường màu xanh là đường Hilgenreiner (đường nằm ngang bắc qua cả hai sụn tam thoa). Đường màu đỏ là đường Perkin, (vuông góc với đường Hilgenreiner và giao với gờ ngoài trần ổ cối). Góc ổ cối được tạo thành bởi hai đường giao nhau là Hilgenreiner và đường tiếp tuyến trần ổ cối màu tím. Góc trần ổ cối bình thường là nhỏ hơn 30 độ ở trẻ mới sinh và 22 độ ở trẻ 1 năm tuổi. Ở bên hông trái bình thường có góc 24 độ. Mặc dù ổ cối bên phải bị loạn sản nhưn hông phải không trật bằng chứng là đường thẳng đứng Perkin vẫn giao với bên trong hành xương đùi phải (b) Góc CE (trung tâm-gờ) được tạo thành bởi đường thẳng đứng qua tâm đầu xương đùi và một đường nữa từ tâm này đến gờ ngoài trần ổ cối. Nếu góc này lớn hơn 25 độ là bình thường, nhỏ hơn 20 độ là loạn sản. Đường đen mảnh ở trên thể hiện góc 26 độ, là dấu chỉ độ bao phủ đầu xương đùi bình thường.

Hoàn cảnh lâm sàng điển hình

Các hướng dẫn thực hành gần đây đề xuất rằng tất cả trẻ sơ sinh được sàng lọc bằng khám thực thể. Mục tiêu là để phát hiện sớm tất cả bệnh nhân bị DDH, khi mà việc trị liệu là hiệu quả nhất và không xâm lấn, mặc dù không phải mọi trường hợp trật khớp háng đều xuất hiện lúc sinh. Khám thực thể ở bệnh nhân bị DDH có thể làm bộc lộ những nếp gấp không đối xứng ở mông, độ dài chân so le biểu kiến và cử động bị hạn chế. Test Ortolani và Barlow là các thao tác có trọng tâm dang/áp được dùng để lượng giá sự vững của khớp háng ở trẻ sơ sinh. Những trẻ sơ sinh lớn hơn và nhi đồng có thể biểu hiện lâm sàng bằng độ dài chân so le, rối loạn dáng đi thí dụ như đi khập khiễng, và có thể có kèm đau gối và hông. Nếu không được điều trị, DDH có thể gây biến dạng hông, hoại tử do vô mạch, hoặc bệnh thoái hóa khớp sớm. Điều trị ban đầu gồm nẹp với đai Pavlik ở các bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi. Nếu đai này không mang lại hiệu quả hoặc chẩn đoán trễ sau sáu tháng tuổi, thì nắn chỉnh hông bằng phẫu thuật và nẹp bột thường được đề xuất. Chọn lựa điều trị sau cùng có thể gồm hoặc là đục xương đùi và/hoặc chậu trong những ca DDH nặng, để đạt được độ bao phủ của ổ cối lên ở cả trước và sau đầu xương đùi.

Chẩn đoán phân biệt

Các cân nhắc chẩn đoán phân biệt của DDH gồm bại não, tật khớp háng vẹo ra bẩm sinh, và bệnh thuộc thần kinh cơ. Ở những rối loạn này, việc bán trật và trật khớp háng (H.83.2) là do sự căng thẳng bất thường của cơ hơn là do lỏng dây chằng và các bất thường ở xương. Viêm khớp nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh có thể gây trật khớp tạm thời và có thể phân biệt trên lâm sàng cũng như bằng siêu âm và rút dịch khớp. Tật thiếu chỏm đầu gần xương đùi là một tật bẩm sinh hiếm gặp, tật do thiếu khả năng phát triển phần trên xương đùi và trong cân nhắc phân biệt dành cho một ổ cối rất nông và loạn sản.

Các ý của bài học

Phát hiện sớm DDH là quan trọng để đảm bảo có nhiều chọn lựa điều trị  và phòng tránh biến chứng hiệu quả hơn. Tất cả trẻ mới sinh nên được khám sàng lọc bằng khám thực thể. Siêu âm là phương pháp hình ảnh được lựa chọn ở trẻ sơ sinh dưới 4 tháng tuổi, trong đó cả hai phương pháp động và tĩnh được sử dụng cho sự lượng giá. Xquang là kỹ thuật hình ảnh đáng tin cậy đối với trẻ lớn hơn 4 tháng tuổi. Nhiều phép đo lường nữa có thể trợ giúp việc đánh giá. Sự kết hợp tật chậu vẹo ngoài và bán trật hoặc khớp háng hai bên được đề xuất mạnh mẽ là thuộc bất thường thần kinh khớp háng, bất thường có khuynh hướng tiến triển.

 

 

Posted in Bại não, Kỹ thuật hình ảnh | Tagged | Để lại bình luận

Các sợi nguyên cơ = tế bào cơ

Nhiều nhân của từng sợi cơ nằm ngay trong màng cơ tương – sarcolemma, trong khi hầu hết phía trong của một sợi cơ có vô số sợi nguyên cơ. Tế bào chất không có các sợi nguyên cơ được gọi là cơ tươngsarcoplasm. Mỗi sợi nguyên cơ là một cấu trúc như sợi chỉ mảnh đường kính khoảng 1-3µm đi vào từ một đầu của sợi cơ sang đầu kia. Hai loại tơ protein gọi là các tơ cơ, là các thành phần chính của các sợi nguyên cơ. Các tơ actin, hay các tơ mỏng, đường kính khoảng 8 nanomet (nm) và dài khoảng 1000 nm, trong khi tơ myosin, hay các tơ dày, đường kính khoảng 12 nm và chiều dài khoảng 1800 nm. Các tơ actin và myosin hình thành các đơn vị có trật tự cao được gọi là các đốt cơ – sarcomere, nối đầu nhau để hình thành nên các sợi nguyên cơ (hình 9.4 a)

Hình 9.4a

Hình 9.4a Cấu trúc của actin và myosin

Các tơ actin và myosin

Mỗi tơ actin được cấu tạo bởi hai dải actin dạng sợi (actin F), một chuỗi phân tử tropomyosin và một chuỗi phân tử troponin. Hai dải actin F được cuộn lại để hình thành một sợi xoắn kép, đi hết chiều dài của sợi actin. Mỗi dải actin F là một cao phân tử của khoảng 200 đơn vị nhỏ hình cầu gọi là đơn phân tử actin hình cầu (actin G). Mỗi đơn phân tử actin G có một vị trí hoạt động, mà tại đó các phân tử myosin có thể kết lại trong khi cơ co. Tropomyosin là một protein quấn dọc theo rãnh của chuỗi xoắn kép actin F. Mỗi phân tử tropomyosin là đủ dài để che phủ được bảy vị trí hoạt động actin G. Troponin được cấu tạo bởi ba đơn vị phụ: một nối với actin, đơn vị thứ hai nối với tropomyosin, và một đơn vị thứ ba có một chỗ nối với Ca+. Các phân tử troponin được đặt cách nhau giữa các đầu của phân tử tropomyosin trong rãnh giữa hai dải actin F. Phức hợp tropomyosin và troponin điều hòa sự tương tác giữa các vị trí hoạt động trên actin G và myosin.

Các sợi myosin được cấu tạo bởi nhiều phân tử myosin được kéo dài có hình dáng như các gậy đánh gôn (xem hình 9.4b và c). Mỗi phân tử myosin gồm hai phân tử myosin nặng quấn lại với nhau để hình thành một phần que nằm song song với sợi myosin và hai đầu đi ra hai bên (xem hình 9.4b và hình 9.3d). Bốn chuỗi myosin nhẹ nối với các đầu của từng phân tử myosin. Mỗi tơ myosin gồm khoảng 300 phân tử myosin được sắp xếp sao cho khoảng 150 trong số đó có đầu trồi ra mỗi đầu mút. Các trung tâm của các tơ myosin chỉ gồm các phần que của các phân tử myosin. Các đầu myosin có ba đặc tính quan trọng: (1) Các đầu có thể nối với các vị trí hoạt động trên các phân tử actin để hình thành các cầu chữ thập; (2) các đầu được gắn với phần que bằng một vùng bản lề vùng này có thể gập hoặc duỗi khi co cơ; và (3) các đầu có hoạt động ATPase, hoạt động thuộc enzym là hoạt động có thể bẻ gãy adenosine triphosphate (ATP), giải phóng năng lượng. Một phần năng lượng được dùng để gập hoặc duỗi vùng bản lề của phân tử myosin trong khi co cơ.

Posted in Giải phẫu | Tagged | 6 phản hồi

CẤU TRÚC CỦA CƠ XƯƠNG

Các cơ xương bao gồm các sợi cơ tương ứng với các lượng nhỏ mô liên kết, các mạch máu và các dây thần kinh. Mỗi sợi cơ xương là một tế bào đơn lẻ, dài, hình trụ chứa vài nhân nằm ở ngoài rìa sợi gần màng cơ tương (H. 9.1). Các sợi cơ phát triển từ các tế bào đa nhân ít trưởng thành hơn gọi là sợi nguyên cơ –  myoblast. Các nhân của nó là kết quả từ sự hợp nhất các tế bào tiền thân của sợi nguyên cơ, chứ không phải từ sự phân chia các nhân trong các sợi nguyên cơ. Các sợi nguyên cơ được chuyển đổi thành các sợi cơ như các protein co được tập hợp trong tế bào chất của nó. Ngay sau khi các sợi nguyên cơ hình thành, các dây thần kinh mọc vào bên trong vùng này và phân bố đến các sợi cơ đang phát triển.

Hình 9.1 Các sợi cơ xương

Hình 9.1 Các sợi cơ xương trong thiết đồ cắt dọc

Số lượng sợi cơ xương duy trì khá hằng định sau khi sinh. Sự nở hay sự phì đại của các cơ sau sinh do đó là kết quả từ sự gia tăng kích cỡ của cơ. Tương tự, sự phì đại của cơ khi đáp ứng với luyện tập là chủ yếu do sự gia tăng kích cơ sợi cơ, hơn là sự gia tăng số lượng cơ.

Như quan sát ở thiết đồ cắt dọc, các dải sáng và sậm màu luân phiên tạo cho cơ có hình dáng sọc, hay vân (xem hình 9.1). Một sợi đơn lẻ có thể vươn dài từ đầu này đến đầu kia của một cơ. Trong hầu hết các cơ, các sợi xếp độ dài từ khoảng 1 nm đến khoảng 4 cm và đường kính từ 10 µm đến 100 µm. Các cơ lớn có tỉ lệ phần trăm nhiều các sợi cơ có đường kính lớn, trong khi những cơ nhỏ, mảnh có một tỉ lệ lớn các sợi có đường kính nhỏ. Tuy nhiên, bất kỳ cơ nào cũng chứa một hỗn hợp các sợi đường kính lớn và nhỏ.

Câu hỏi

Định nghĩa sợi cơ xương. Số lượng các sợi cơ có tăng đáng kể sau khi sinh không?

Các lớp bọc bằng mô liên kết của cơ

Mô liên kết tương ứng với cơ xương (hình 9.2) là quan trọng đối với chức năng phù hợp của nó. Mô liên kết tạo cho các sợi cơ một kết cấu vững chắc để nó bám vào. Sợi bằng mô liên kết bao bọc quanh một sợi cơ và các mạc cơ vươn ra quá bụng cơ để trở thành gân, gân này nối các cơ với các xương hoặc lớp bì của da.

Hình 9.2 Các cấu trúc cơ xương, mô liên kết, sự phân bố thần kinh và nguồn cung cấp máu

Hình 9.2 Các cấu trúc cơ xương, mô liên kết, sự phân bố thần kinh và nguồn cung cấp máu

Màng cơ tương của sợi cơ (tế bào cơ) được gọi là sarcolemma. Hai lớp mô liên kết mỏnh mảnh nằm ở ngay bên ngoài màng cơ tương. Lớp mỏng hơn và ở phía sâu hơn trong hai lớp là phiến ngoài – external lamina. Nó gồm hầu hết các sợi lưới (collagen) và quá mỏng đến nỗi không thể phân biệt nó với màng cơ tương khi nhìn dưới kính hiển vi. Lớp thứ hai cũng gồm hầu hết là các sợi lưới nhưng là lớp dày hơn, gọi là endomysiummàng sợi cơ. Một bó sợi cơ có màng sợi của nó lại được bọc bởi một lớp mô liên kết đặc hơn gọi là perimysiummàng bó cơ. Từng bó mà được màng bó cơ bọc lại được gọi là fasiculus – một chùm cơ.  Một cơ gồm nhiều chùm cơ nhóm lại với nhau và được một lớp mô liên kết thứ ba bao quanh, lớp này được gọi là epimysium – màng chùm cơ. Màng chùm cơ được cấu tạo bởi mô liên kết collagen đặc và bao phủ toàn bộ bề mặt cơ. Fascia –  mạc là một thuật ngữ chung dành cho các màng mô liên kết trong cơ thể. Mạc cơ (trước đây được gọi là mạc sâu), nằm ở trên màng chùm cơ– epimysium, chia tách và ngăn khoang các cơ hoặc nhóm cơ đơn lẻ với nhau. Nó cấu tạo bởi mô liên kết collagen không đều.

Câu hỏi

Gọi tên các lớp mô liên kết bao quanh các sợi cơ, các chùm cơ, và toàn bộ các cơ. Định nghĩa màng cơ tương và mạc cơ.

Các dây thần kinh và mạch máu

Các dây thần kinh và mạch máu đi tới các cơ rất nhiều. Các tế bào thần kinh vận động là các tế bào thần kinh được biệt hóa kích thích cơ co. Thân của chúng nằm ở não hay tủy sống, và các sợi trục của nó đi vào các sợi cơ xương thông qua các dây thần kinh. Một động mạch và một hay hai tĩnh mạch cùng đi với một dây thần kinh qua các lớp mô liên kết của cơ xương (xem hình 9.2) Vô số các nhánh của các động mạch cung cấp máu cho mạng lưới mao mạch vây quanh các sợi cơ và máu được mang đi khỏi mạng lưới mao mạch bởi các nhánh của tĩnh mạch. Ở mức màng bó cơ – perimysium, các sợi trục của các thần kinh vận động phân nhánh liên tục, mỗi nhánh vươn về phía trung tâm của sợi cơ. Sự tiếp xúc giữa các sợi trục và các sợi cơ gọi là các xy náp – khớp thần kinh, lát nữa được mô tả ở trong chương này (xem Khớp thần kinh cơ, tr. 288). Mỗi thần kinh vận động chi phối nhiều hơn một sợi cơ, và mỗi sợi cơ nhận được một nhánh sợi trục.

Câu hỏi

Các thần kinh vận động là gì? Làm thế nào các sợi trục của các thần kinh vận động và mạch máu đi vào các sợi cơ?

Posted in Giải phẫu | Tagged | Để lại bình luận

Các loại mô cơ

Bảng 9.1 So sánh các loại cơ

Đặc điểm Cơ xương Cơ trơn Cơ tim
Vị trí Bám vào xương Thành của các cơ quan dạng ổ, mạch máu, mắt, các tuyết, và da Tim
Hình dáng tế bào Rất dài và dạng trụ (1 mm – 4 cm); kéo dài hết chiều dài bó cơ, vốn trong một số trường hợp cũng là chiều dài của cơ Dạng bó (dài 15 – 200µm, đường kính 5 – 8 µm) Hình trụ và phân nhánh (dài 100 – 500 µm, đường kính 12 -20 µm)
Nhân Đa nhân, nằm ngoài rìa Đơn nhân, nằm ở trung tâm Đơn nhân, ở trung tâm
Nối kết giữa tế bào với tế bào chuyên biệt Không Khớp nối một số tế bào cơ trơn nội tạng với nhau Các đĩa nối các tế bào với nhau
Sự kiểm soát Có ý thức và không ý thức (phản xạ) Không ý thức  Không ý thức
Có khả năng co đồng thời Không Có (một số cơ trơn)
Chức năng Động tác cơ thể Chuyển động của thức ăn qua ống tiêu hóa, làm rỗng bàng quang có nước tiểu, điều hòa đường kính mạch máu, dựng lông, và nhiều chức năng khác Bơm máu, sự co bóp của nó tạo lực chính đẩy máu trong mạch

Bảng 9.1 cho một sự so sánh các tính chất các cơ xương, cơ trơn và cơ tim. Cơ xương với mô liên kết tương ứng của nó chiếm khoảng 40% trọng lượng cơ thể và chịu trách nhiệm đối với sự di chuyển, thể hiện nét mặt, tư thế, các động tác hô hấp, và nhiều động tác khác của cơ thể. Hệ thần kinh tự chủ, hay có ý thức, điều khiển các chức năng của các cơ xương.

Cơ trơn là loại cơ được phân phối rộng rãi nhất trong cơ thể, và có nhiều chức năng nhất. Nó là thành của của các cơ quan dạng ổ và ống, trong mắt, thành mạch máu và các vùng khác. Cơ trơn thực hiện các loại chức năng khác nhau, gồm đẩy nước tiểu qua niệu quản, trộn thức ăn trong dạ dày và ruột non, dãn đồng tử, và điều hòa dòng máu trong mạch máu.

Cơ tim chỉ được tìm thấy trong tim và sự co bóp của nó tạo ra lực chính để đẩy máu đi khắp hệ tuần hoàn. Không giống như cơ xương, cơ tim và nhiều cơ trơn là tự điều nhịp; có nghĩa là  chúng co bóp đồng thời theo dãn cách có vẻ đều đặn, và không phải lúc nào cũng cần kích thích thần kinh và hóc môn để co bóp. Hơn nữa, không như cơ xương, cơ trơn và  cơ tim không được hệ thần kinh điều khiển có ý thức. Thay vào đó, chúng được hệ nội tiết và hệ thần kinh tự chủ điều khiển không ý thức (xem chương 16 và 18).

Posted in Giải phẫu | Tagged | Để lại bình luận

Các đặc tính của cơ

Mô cơ được biệt hóa cao độ để co, hoặc co ngắn mạnh mẽ. Tiến trình chuyển hóa trích xuất năng lượng từ các phân tử dưỡng chất. Các bộ phận của năng lượng được dùng cho sự co cơ, và những phần còn lại được dùng cho tiến trình khác của tế bào hoặc được giải phóng dưới dạng nhiệt.

Các đặc tính của cơ bắp

Cơ bắp có bốn đặc tính chính: tính co bóp, tính dễ kích thích, tính kéo dài được, và tính đàn hồi

  1. Tính co bóp là khả năng co ngắn mạnh mẽ của một cơ. Khi cơ co, nó tạo ra động tác của các phần cấu trúc mà nó bám vào, hoặc nó gia tăng áp lực trong cơ quan dạng ổ hoặc mạch máu. Mặc dù cơ bắp co ngắn một cách mạnh mẽ trong suốt quá trình co cơ, nhưng nó lại dài ra một các thụ động; điều đó có nghĩa là sự co cơ do trọng lực của các cơ đối vận, hoặc áp lực của dịch trong các cơ quan dạng ổ hoặc mạch máu sinh ra một lực tác động lên các cơ bị co ngắn, làm cho nó dài ra.
  2. Tính dễ bị kích thích là khả năng đáp ứng của cơ đối với các kích thích. Bình thường thì, cơ xương co do sự kích thích từ các dây thần kinh. Cơ trơn và cơ tim có thể co mà không cần kích thích từ bên ngoài, nhưng chúng cũng đáp ứng với những kích thích từ các dây thần kinh và các hóc môn.
  3. Tính có thể kéo dài ra nghĩa là cơ có thể bị kéo dãn hơn chiều dài bình thường khi nghỉ của nó mà vẫn có thể co được.
  4. Tính đàn hồi là khả năng bật lại chiều dài khi nghỉ ban đầu của nó sau khi nó đã bị kéo dãn.
Posted in tennis elbow | Để lại bình luận

Các chức năng của hệ cơ

Các động tác ở các chi, tim, và các bộ phận khác của cơ thể có thể xảy ra là nhờ các tế bào cơ hoạt động như những động cơ tí hon. Những tế bào cơ sử dụng năng lược trích xuất từ những phân tử dưỡng chất cũng như những động cơ sử dụng năng lượng nhờ dòng điện cung cấp. Hệ thần kinh điều hòa và phối hợp các tế bào cơ, để cho ra các hoạt động được điều hợp và trơn tru cũng như một máy vi tính điều khiển và phối hợp nhiều động cơ trong một các máy tự động thực hiện các hoạt động theo dây chuyền.

Chương này trình bày các chức năng của hệ cơ (tr. 279), các đặc điểm chung của cơ (tr. 279), và cấu trúc cơ xương (tr. 285). Mô hình trượt tơ cơ (tr. 285) trong sự co cơ sẽ được giải thích. Sinh lý sợi cơ xương (tr. 285), sinh lý cơ xương (tr. 295), các loại co cơ (tr. 299), sự mệt mỏi (tr. 301), các nguồn năng lượng (tr. 303), các sợi chậm và nhanh (tr. 305), và công suất của tim (tr. 307) được trình bày. Các cấu trúc và chức năng của cơ trơn (tr. 307) và cơ tim (tr. 311) được giới thiệu, nhưng cơ tim được thảo luận chi tiết hơn ở chương 20. Cuối cùng, các tác động của sự lão hóa lên cơ xương (tr. 312) được trình bày. Vì cơ xương nhiều và sự hiểu biết về nó có nhiều, nên cơ xương được khảo xét chi tiết hơn.

CÁC CHỨC NĂNG CỦA HỆ CƠ

Các động tác trong cơ thể có được là nhờ lông mao (cilia) hoặc lông roi (flagella) trên bề mặt của các tế bào, nhờ trọng lực, hoặc nhờ sự co của các cơ. Hầu hết cử động của cơ thể từ sự đập của tim cho đến việc chạy bộ marathon, là do sự co cơ. Như đã mô tả ở chương 4, có ba loại mô cơ: mô cơ xương, cơ trơn và cơ tim. Sau đây là các chức năng chính của các cơ:

  1. Động tác của cơ thể. Hầu hết các cơ xương bám vào xương, là thường hoạt động dưới sự kiểm soát có ý thức, chịu trách nhiệm cho hầu hết các động tác của cơ thể bao gồm đi bộ, chạy bộ, nhai và thao tác các vật thể bằng hai tay.
  2. Duy trì tư thế. Các cơ xương liên tục duy trì trương lực tư thế, là cái giữ cho chúng ta ngồi và đứng thẳng.
  3. Hô hấp. Các cơ xương của lồng ngực chịu trách nhiệm cho các động tác cần cho hô hấp.
  4. Sinh nhiệt cho cơ thể. Khi các cơ xương co, nhiệt được phát ra như một sản phẩm phụ. Việc giải phóng nhiệt này là quan trọng đối với sự duy trì nhiệt độ cơ thể.
  5. Giao tiếp. Các cơ xương tham dự vào nhiều khía cạnh của giao tiếp, thí dụ như nói, viết, đánh máy, thể hiện cử chỉ, và nét mặt.
  6. Sự co bóp của tạng phủ và mạch máu. Sự co của cơ trơn trong thành của nội tạng và mạch máu gây ra sự co bóp trong những cấu trúc ấy. Sự co bóp này có thể giúp đẩy và trộn thức ăn và nước trong ống tiêu hóa, đẩy các chất tiết từ các tạng phủ, và điều hòa dòng máu chảy trong mạch máu.
  7. Nhịp tim. Sự co bóp của cơ tim làm cho tim co bóp, đẩy máu đến tất cả các bộ phận của cơ thể.

Câu hỏi

Hãy liệt kê những chức năng của cơ xương, trơn và tim và giải thích tại sao từng chức năng đó thực hiện được.

Posted in Giải phẫu | Tagged | 1 Phản hồi

Các sơi cơ nhanh và chậm

Bài tập yếm khí và sự thiếu oxy

Trong suốt bài tập ngắn nhưng cường độ cao, thí dụ như chạy nước rút hay nâng tạ, các cơ đang tập luyện dùng chủ yếu ATP từ sự chuyển đổi creatine phosphate thành creatine và từ sự hô hấp yếm khí. Glycogen được bẻ gãy từ glucose trong các sợi cơ và trong gan. Glucose được giải phóng từ gan vào hệ tuần hoàn và được các sợi cơ giữ lấy. Hô hấp yếm khí trong các sợi cơ chuyển đổi các phân tử glucose thành ATP và axit lactic. Hơi thở tăng cường và hô hấp ưa khí gia tăng sau khi tập luyện một phần là do sự thiếu hụt ôxy xảy ra trong khi tập luyện do sự chuyển đổi creatin thành creatine phosphate và chuyển đổi axit lactic dư thừa thành glucose, là sản phẩm một lần nữa lại được dự trữ dưới dạng glycogen trong cơ và trong gan. Mức độ thiếu ôxy phụ thuộc vào cường độ tập luyện, khoảng thời gian duy trì sự thiếu ôxy, và tình trạng thể chất của người tập. Người có tình trạng thể chất yếu thì không có năng lực thực hiện hô hấp ưa khí tốt bằng các vận động viên được huấn luyện chuyên nghiệp.

CÁC SỢI CƠ NHANH VÀ CHẬM

Không phải mọi cơ bắp đều có năng lực chức năng như nhau. Chúng khác nhau nhiều khía cạnh, bao gồm việc có các sợi cơ chứa các dạng myosin hơi khác nhau một ít. Myosin của các sợi cơ chậm làm cho các sợi cơ này co chậm hơn, và những tế bào cơ này kháng lại sự mệt mỏi nhiều hơn, trong khi myosin  của các sợi cơ nhanh làm cho sợi cơ này co nhanh  và các tế bào mệt nhanh hơn (bảng 9.5). Tỉ lệ các loại sợi cơ thay đổi theo từng cơ.

Sợi cơ ôxy hóa co chậm

Sợi cơ ôxy hóa co chậm (SO), hoặc sợi cơ loại I co chậm hơn, có đường kính nhỏ hơn, có nguồn cung cấp máu phát triển tốt hơn, có nhiều ty thể (mitochondria) hơn và đề kháng với sự mệt mỏi tốt hơn các sợi cơ co nhanh. Sợi cơ co chậm phản ứng khá chậm đối với sự kích thích thần kinh. Các enzym trên các đầu myosin chịu trách nhiệm bẻ gãy ATP gọi là myosin ATPase. Các sợi co chậm bẻ gãy ATP một cách chậm chạp vì đầu myosin có một dạng myosin ATPase chậm. Sự bẻ gãy ATP khá chậm có nghĩa là hoạt động cầu chữ thập diễn ra chậm chạp, cũng chính là điều làm cho cơ bắp co chậm. Hô hấp ưa khí là nguồn tổng hợp ATP chính trong cơ co chậm, và năng lực thực hiện hô hấp ưa khí được nâng cao do nguồn cung cấp máu dồi dào và sự có mặt của vô số ty thể. Chúng được gọi là các sợi cơ ôxy hóa vì năng lực tăng cường thực hiện sự hô hấp ưa khí của nó. Các sợi cơ co chậm cũng chứa một lượng lớn myoglobin, một sắc tố đậm giống như hemoglobin trong tế bào máu đỏ, là tế bào gắn ôxy và hoạt động như một nguồn dự trữ cơ dành cho ôxy khi máu không cung cấp một lượng đủ dùng. Myoglobin do đó tăng cường năng lực của các sợi cơ bắp trong việc thực hiện hô hấp ưa khí.

Các sợi cơ co nhanh

Các sợi cơ co nhanh, cơ loại II, phản ứng nhanh đối với sự kích thích thần kinh và các đầu myosin của chúng có một dạng ATPase myosin nhanh, vốn cho phép chúng bẻ gãy ATP nhanh hơn các sợi cơ chậm. Điều này cho phép hoạt động cầu chữ thập (cross-bridge) của chúng giải phóng và hình thành nhanh hơn so với ở sợi cơ chậm. Các cơ chứa nhiều phần trăm các sợi cơ dạng này có nguồn cung cấp máu kém phát triển hơn các cơ bắp có chứa nhiều phần trăm sợi cơ chậm. Thêm vào đó, các sợi cơ co nhanh có rất ít myoglobin và có ty thể ít hơn và nhỏ hơn. Các sợi cơ co nhanh tích tụ nhiều glycogen và thích nghi tốt với sự thực hiện hô hấp ưa khí. Hô hấp ưa khí của các sợi cơ co nhanh, tuy nhiên, không thích nghi được với sự cung cấp lượng lớn ATP trong một khoảng thời gian dài. Các sợi cơ này có khuynh hướng co nhanh trong thời gian ngắn và mệt khá nhanh. Các sợi cơ co nhanh xuất phát từ hai nguồn, hai nguồn này được phân biệt chủ yếu do năng lực chuyển hóa của chúng. Hai loại là loại IIa, hay các sợi ôxy hóa glycolytic (FOG), và loại IIb, hay các sợi co nhanh glycolytic (FG) (xem bảng 9.5). Loại sợi IIa phụ thuộc vào cả sản phẩm ATP yếm khí và ưa khí, trong khi loại sợi IIb phụ thuộc đặc biệt chủ yếu vào sự thủy phân gluco yếm khí để cho ra sản phẩm ATP.

Sự phân bố các sợi cơ co chậm và nhanh

Các cơ bắp của nhiều động vật được cấu tạo chủ yếu từ các sợi chậm hoặc nhanh. Trong khi thịt trắng của gà hoặc ức chim/gà, vốn cấu tạo chủ yếu từ các sợi nhanh trông có vẻ rất trắng vì nguồn cung cấp máu của nó khá nghèo nàn và thiếu myoglobin. Các cơ bắp được thích nghi để co nhanh trong thời gian ngắn nhưng lại mau mệt. Thịt đùi gà hay ức vịt đỏ, hay sậm màu được cấu tạo từ các sợi co chậm và nhìn sậm màu hơn vì nguồn cung cấp máu phát triển tương đối tốt và có một lượng lớn myoglobin. Những cơ bắp này được thích nghi để co chậm trong trong thời gian dài hơn và lâu mệt hơn. Sự phân bố các sợi cơ co chậm và nhanh tương đồng với hành vi của những động vật này. Ví dụ, gà lôi có thể bay khá nhanh một quãng ngắn, và vịt bay chậm hơn qua một quãng đường dài hơn.

Ở người không có sự phân chia các sợi cơ nhanh và chậm rõ ràng ở từng cơ. Hầu hết các cơ có cả hai loại sợi, mặc dù số lượng của mỗi loại thay đổi tùy từng cơ. Cơ bắp lớn giữ tư thế chứa nhiều sợi chậm hơn, trong khi cơ bắp chi trên chứa nhiều sợi nhanh hơn.

Sự phân bố các sợi chậm và nhanh trong một cơ cho trước là khá cố định đối với từng cá nhân và rõ ràng là được thiết lập do quá trình phát triển. Những người là vận động viên chạy nước rút giỏi có các sợi cơ co nhanh nhiều hơn, trong khi những vận động viên chạy đường trường giỏi có phần trăm các sợi co chậm nhiều hơn ở chi dưới. Các vận động viên có khả năng thực hiện các bài tập yếm khí và ưa khí có khuynh hướng có hỗn hợp cân bằng hơn các sợi cơ co nhanh và chậm.

Câu hỏi

So sánh các khác biệt về cấu trúc và chức năng giữa sợi cơ co nhanh và chậm

 Giải thích sự phân bố và sự thích nghi chức năng cho từng loại

Tác động và Bài tập

Các sợi chậm hay nhanh không thể dễ chuyển đổi sang loại khác mà không có sự tập luyện chuyên biệt. Tập luyện có thể tăng gia kích cỡ và năng lực của cả hai loại sợi cơ nhằm thực hiện động tác hiệu quả hơn. Các bài tập cường độ cao tạo ra sự hô hấp yếm khí, như nâng tạ, gia tăng sức mạnh và khối lượng cơ bắp và tạo ra sự làm cho lớn ra của các sợi cơ nhanh hơn là sợi cơ chậm. Bài tập ưa khí gia tăng hệ mạch của cơ và tạo ra sự làm lớn các sợi cơ chậm. Luyện tập các bài tập ưa khí có thể chuyển đổi các sợi cơ nhanh mệt nhanh (loại IIb) thành các sợi cơ nhanh đề kháng sự mệt mỏi (loại IIa). Thêm vào các thay đổi trong myosin, thì có một sự gia tăng số lượng ty thể trong các tế bào cơ và gia tăng nguồn cung cấp máu của chúng. Tập tạ sau một thời gian nghỉ ngơi có thể chuyển đổi một số sợi cơ bắp từ loại Iia thành loại Iib. Tuy nhiên, loại sợi I không thể chuyển đổi thành loại II được, và ngược lại. Thông qua sự tập luyện chuyên biệt, một người có nhiều sợi cơ co nhanh có thể chạy đường trường, và một người có nhiều sợi cơ co chậm có thể tăng gia tốc độ chạy của mình.

Một cơ sẽ gia tăng kích thước hay phì đại (hypertrophies), và gia tăng sức mạnh và sức bền để đáp ứng với tập luyện. Ngược lại, một cơ không được sử dụng sẽ giảm kích thước, hay teo lại (atrophies). Teo cơ các chi bị nẹp bột trong nhiều tuần là một ví dụ. Bởi vì số lượng tế bào cơ không thay đổi đáng kể trong suốt đời người, nên sự teo và phì đại cơ là do thay đổi kích cỡ của sợi cơ của từng cơ. Cũng như khi các sợi gia tăng kích cỡ, thì số sợi nguyên cơ (myofibrils) và các đốt sợi cơ (sarcomeres) gia tăng trong từng sợi cơ. Số nhân trong từng tế bào cơ gia tăng để đáp ứng với tập luyện và sau đó nối với các tế bào cơ xương. Những yếu tố khác như các mạch máu, mô liên kết, và ty thể, cũng gia tăng. Teo cơ do thiếu tập luyện làm giảm tất cả các yếu tố này mà không làm giảm số tế bào cơ. Tuy nhiên teo cơ nghiêm trọng, thí dụ như xuất hiện ở người già là người không thể nhanh chóng di chuyển các chi thì có sự giảm các tế bào cơ không thể hồi phục được và dẫn đến liệt.

Sức mạnh gia tăng của cơ được tập luyện sẽ mạnh hơn nếu sức mạnh đó chỉ dựa vào sự thay đổi trong kích cỡ của cơ. Một bộ phận của sự gia tăng sức mạnh là do năng lực của hệ thần kinh có thể huy động một lượng lớn đơn vị vận động đồng thời ở người được tập để thực hiện các động tác cùng với sự phối hợp thần kinh cơ tốt hơn. Thêm vào đó, các cơ được tập luyện luôn ít bị hạn chế bởi các lớp mỡ dư thừa. Các enzyme chuyển hóa gia tăng trong các sợi cơ phì đại, tạo ra khả năng lớn hơn trong việc hấp thu chất dinh dưỡng và sản phẩm ATP. Sức bền được cải thiện trong cơ được tập luyện một phần là kết quả của sự chuyển hóa được cải thiện, tuần hoàn máu được gia tăng đối với cơ đang vận động, số lượng mao mạch gia tăng, sự hô hấp hiệu quả hơn, và năng lực bơm của tim mạnh hơn.

Câu hỏi

Các nhân tố nào góp phần vào sự gia tăng kích thước cơ, sức mạnh và sức bền?

Bài tập yếm khí và ưa khí tác động đến cơ như thế nào?

Dự đoán

Susan gần đây bắt đầu tập cưỡi xe đạp. Khi tập, bài tập của cô bao gồm đạp toàn bộ quãng đường dài ở một tốc độ đều. Khi tham dự cuộc đua đầu tiên, cô hào hứng khi thấy rằng mình có thể giữ cùng tốc độ với các tay đua khác. Tuy nhiên, ở đợt nước rút đến đích, những tay đua khác cho cô ngửi bụi, và cô là người về đích cuối cùng. Tại sao cô ấy không thể đeo bám cùng với các tay đua khác tại thời điểm nước rút? Nếu là huấn luyện viên của cô ấy, bạn sẽ cho Susan lời khuyên gì về sự tập luyện để chuẩn bị cho cuộc đua kế tiếp của cô ấy tốt hơn?

Steroid tăng đồng hóa và Hóc môn tăng trưởng

Một số người dùng hóc môn tổng hợp gọi là anabolic steroid (steroid tăng đồng hóa) để tăng kích thước và sức mạnh cơ bắp. Steroid tăng đồng hóa có liên quan đến testosterone, là một hóc môn sinh dục được tinh hoàn tiết ra, nhưng chúng được biến đổi để những tác động sinh sản của những hợp chất này được giảm thiểu nhưng những tác động lên cơ xương vẫn còn được duy trì. Testosterone và steroid tăng đồng hóa làm cho mô của cơ phì đại. Người uống liều cao steroid tăng đồng hóa thể hiện sự tăng trọng lượng cơ thể và khối lượng cơ bắp và nhiều vận động viên tin rằng steroid tăng đồng hóa cải thiện thành tích của họ do nó phụ thuộc vào sức mạnh. Rủi thay, các chứng cứ chỉ ra rằng tác động phụ có hại khi dùng steroid tăng đồng hóa là gồm các giai đoạn cáu kỉnh, teo tinh hoàn, vô sinh, và các bệnh tim mạch (thí dụ như đột quỵ và tai biến), và chức năng gan không bình thường. Hầu hết các tổ chức huấn luyện cấm dùng steroid tăng đồng hóa, và thậm chí có một số tổ chức phân tích mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc định kỳ để phát hiện việc sử dụng thuốc. Có những án phạt dành cho những vận động viên bị chứng minh là có chuyển hóa steroid tăng đồng hóa trong nước tiểu.

Posted in tennis elbow | Để lại bình luận

Nhắc lại ICF

Khung làm việc chung

Khung làm việc chung

Posted in tennis elbow | Để lại bình luận

Phân loại mẫu dáng đi ở liệt gồng bán thân và liệt gồng hai bên và một biểu đồ làm cơ sở cho việc quản lý bài 3

(tiếp theo bài 2 và hết)

Những dáng đi/tư thế thường gặp ở dạng gồng cứng hai bên hoặc tứ chi: Một biểu đồ quản lý (Hình 2)

Hình 2

Hình 2

Hình 2 Biểu đổ mô tả các mẫu dáng đi và sự quản lý cho liệt gồng hai bên

Các mẫu ảnh hưởng gối trong liệt gồng hai bên được Sutherland và Davids mô tả là nền tảng tuyệt vời cho phân loại mẫu tư thế và dáng đi ở người liệt gồng hai bên (Sutherland và Davids, 1993). Sự phân loại sau đây được viết ra dựa chủ yếu vào công trình của họ nhưng có một số khác biệt quan trọng:

  • Các thành phần trong mặt phẳng đứng dọc được coi như một tổng thể; nói cách khác. chậu, hông, gối và cổ chân;
  • Mẫu cứng gối có thể có mặt như một phần của các mẫu khác trong mặt phẳng đứng dọc và do đó không được coi như một thực thể riêng rẽ;
  • Sự phân loại khởi đầu với bàn chân rũ/cơ bắp chân chiếm ưu thế và kết thúc với dáng rùn gối gập mặt lưng cổ chân/cơ hamstring/gập hông chiếm ưu thế; và;
  • Sự phân loại kế tiếp là những thay đổi thường được quan sát thấy kèm với lứa tuổi và sự can thiệp.

 

Những biến dạng vặn xoắn của các xương dài và các biến dạng bàn chân là thường phát hiện thấy ở người bị liệt gồng hai bên, có liên quan với các co rút gân-cơ. Những điều này được gọi có chung là ‘bệnh cánh tay đòn’ (Gage 1991). Các cơ hoạt động hiệu quả nhất trên cánh tay đòn bằng xương cứng, trong sự tiến lên khi đi. Tay đòn lệch hướng hay bị cong làm giảm tính hiệu quả của hoạt động cơ. Các vấn đề về xương thường gặp nhất là sự vặn xoắn xương đùi vào trong, xương chày ra ngoài và phần bàn chân giữa bị sụp (breaching), với bàn chân vẹo ra và dang. Thủ thuật đục xoay xương và phẫu thuật ổn định hóa thường cần thiết, cùng với việc quản lý độ gồng và co rút.

Cặp đôi PF-KE (gập mặt lưng bàn chân-duỗi gối) là một khái niệm sinh cơ học quan trọng trong việc hiểu mối tương quan giữa các tay đòn bàn chân-cổ chân và gối. Một bàn chân vững chãi trong khi tiến lên, khi được cơ có thẩm quyền là sinh đôi-dép vận động, thì quản lý sự tiến lên của xương chày cắm trên bàn chân trong suốt thì đứng của dáng đi. Véc tơ phản lực mặt đất được hướng ra trước khớp gối và giảm yêu cầu lên các cơ tứ đầu. Một cơ sinh đôi-dép yếu hoặc bị kéo dài quá mức và bị lệch hướng, và bàn chân sụp có thể góp phần vào dáng đi bị chồm (Hình 4a, b). Tổng thể cặp đôi PF-KE có thể được cải thiện bằng cách chỉnh đúng sự biến dạng bàn chân, chỉnh đúng sự vặn xoắn ra ngoài của xương chày và sử dụng chỉnh cụ phản lực mặt đất (Gage, 1991).

 

Hình 4

Hình 4

Hình 4 (a) Hình nà cho thấy các đặc trưng của ‘bệnh cánh tay đòn’. Có các ngón chĩa ra ngoài trong thì đứng vì sụp phần giữa bàn chân và xương chày vặn ra ngoài; (b) cho thấy hình trong mặt phẳng đứng dọc mẫu dáng đi chồm. Khi cánh tay đòn xương (là bàn chân) đều bị oằn và lệch hước, thì cơ sinh đôi-dép vốn đã yếu thì không thể quản lý được sự tiến lên của (đầu) xương chày được cắm trên bàn chân và kết quả là sinh ra dáng đi chồm.

  1. Bàn chân rũ thực

Khi một đứa bé bị liệt hai bên bắt đầu đi lại có hoặc không có trợ giúp, thì độ gồng cơ bắp chân thì thường trội hơn do trong một dáng đi ‘bàn chân rũ thực’ có gập mặt lòng cổ chân trong suốt thì đứng và hông, gối duỗi. Bàn chân rũ thực có thể bị che dấu do sự phát triển của sự ưỡn quá gối. Bệnh nhân có thể đứng với bàn chân đặt bằng trên mặt đất và gối bị ưỡn (Miller và cộng sự., 1995). Bàn chân đó rũ là thực, nhưng bị che dấu. Botulinum toxin loại A có thể rất hiệu quả đối với (điều trị) độ gồng cơ sinh đôi, để cải thiện sự vững chắc trong thì đứng. Có thể dùng nẹp AFO có khớp để làm tăng một chân đế vững chắc hơn (Buckon và cộng sự., 2001). Một vài đứa trẻ bị liệt hai bên vẫn có mẫu bàn chân rũ suốt thời thơ ấu và nếu chúng phát sinh co rút cố định, thì cuối cùng có thể có lợi nếu được dùng thủ thuật kéo dài riêng biệt cơ sinh đôi. Sự kéo dài của mẫu này là bất thường và chỉ thấy ở một số ít các trẻ bị gồng cứng, thứ phát của các tổn thương cột sống (thí dụ liệt gồng hạ chi di truyền).

Tóm tắt quản lý

  • Quản lý độ gồng: tiêm bắp chân BTX-A 4 đơn vị /kg mỗi bên, 8 đơn vị/kg tổng cộng.
  • Quản lý co rút: kéo dài cơ sinh đôi.
  • Quản lý chỉnh cụ: Nẹp AFO cứng hoặc có khớp, tùy theo tổng thể cặp đôi PF-KE.
  1. Dáng đi nhảy (gối cứng hoặc không) (hình 5a,b,c,d)

Mẫu dáng đi nhảy rất thường thấy ở trẻ em bị liệt hai bên, đầu gần chi bị ảnh hưởng nhiều hơn, với độ gồng ở cơ hamstring và cơ gập hông cộng với độ gồng cơ bắp chân. Cổ chân bị rũ, gối và hông gập, nghiêng trước chậu và gia tăng ưỡn thắt lưng. Thường có cứng gối, do hoạt động của cơ thẳng đầu ở giai đoạn đu. Sutherland và Davids đã cung cấp mô tả này, mặc dù Miller và cộng sự mô tả cổ chân ở tại vị thế trung tính trong dáng đi nhảy (Sutherland và Davids, 1993; Miller và cộng sự., 1995). Chúng tôi ưa chuộng sự mô tả trước hơn và dùng thuật ngữ ‘bàn chân rũ biểu kiến’ đối với hông gập, gối gập và bàn chân/cổ chân ở vị thế trung tính (Boyd và cộng sự., 1999a).

Hình 5 (a,b)

Hình 5 (a,b)

Hình 5 (c,d)

Hình 5 (c,d)

Hình 5 Bé gái 3 tuổi này bị liệt gồng hai bên và bị chậm đứng và đi. Ở hình (a) bé có khó khăn khi ngồi lâu, bé ngồi khung chậu nghiêng ra sau, gối gập. Khi được đỡ trong lúc đứng, bé có mẫu ‘dáng đi nhảy’ với bàn chân rũ ở cổ chân, gập hông và gối. Khám lâm sàngxác nhận rằng các khó khăn của bé chủ yếu do độ gồng ở những nhóm cơ đó, không phải do co rút. Em được quản lý bằng tiêm botox type A liều lượng 4 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể vào hai bên cơ hamstring và vào hai bên cơ sinh đôi. Tổng liều botox được dùng là 16 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể. Ở hình (c) có thể thấy giờ em đã có thể ‘ngồi lâu’ thoải mái hơn và trong hình (d) dáng đứng của em đã cải thiện. Bàn chân em đặt bằng trên mặt sàn, gối em duỗi hoàn toàn nhưng hông của em tăng gập vì khung chậu nghiêng ra trước và thắt lưng ưỡn. Em lẽ ra có thể hưởng lợi từ việc tiêm vào cơ thắt lưng chậu bằng kỹ thuật được Molenaers và cộng sự mô tả (1999)

Ở trẻ nhỏ hơn, mẫu này có thể được quản lý hiệu quả bằng tiêm botox –A vào cơ sinh đôi và hamstring và dự phòng bằng nẹp AFO. Một cách tiếp cận tích cực đa cấp độ hơn, bằng tiêm BTX-A cũng có thể là phù hợp, nhưng không dành cho bác sĩ thiếu kinh nghiệm (Molenaers và cộng sự., 1999). SDR có lẽ là giải pháp tốt nhất để đạt được sự giảm trương lực vĩnh viễn, miễn là có giám sát các chỉ định thích hợp (Peacock và Arens, 1982; Gormley và cộng sự 2001).

Ở trẻ lớn hơn có thể được chỉ định thủ thuật kéo dài cơ sinh đôi, hamstring và thắt lưng chậu kèm chuyển đổi cơ thẳng đùi vào cơ bán gân đối với sự đồng co cơ ở gối (Gage, 1991; Molenaers và cộng sự., 2001). Mẫu dáng đi nhảy gối và mẫu cứng gối được Sutherland và Davids mô tả, theo kinh nghiệm của chúng tôi, chúng thường cùng tồn tại.

Tóm tắt sự quản lý

  • Quản lý độ gồng: ở trẻ nhỏ/ít có các vấn đề liên quan, tiêm BTX-A vào cơ bắp chân và hamstrings. Tiêm BTX-A đa cấp độ có thể hữu ích. Thủ thuật cắt rễ chọn lọc có thể là lựa chọn tối ưu đối với nhóm trẻ nhỏ tuổi, sau khi đã báo cáo các tiêu chuẩn chọn lọc trước đó.
  • Quản lý sự co rút/biến dạng: một cuộc phẫu thuật nhiều cấp độ, nhắm vào tất cả các co rút và mất chức năng của cánh tay đòn.
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp phản lực mặt đất (Saltiel) AFO, nẹp AFO cứng hoặc nẹp AFO có khớp tùy theo tổng thể của cặp đôi PF-KE.

Bàn chân rũ biểu kiến (có hoặc không có cứng gối) (Hình 6a, b)

Hình 6 (a,b)

Hình 6 (a,b)

Hình 6 (a) Bé gái 4 tuổi này đứng nhón chân, gót nhấc lên khỏi mặt đất. Cũng có tăng gập hông và gối. Đây là bàn chân rũ biểu kiến. Bàn chân hợp với cẳng chân một góc 90 độ, gót nhấc khỏi sàn do hông và gối gập. (b) Thêm vào các co rút của cơ thắt lưng chậu và hamstrings thì em có dáng đi và thì đứng có các ngón hướng vào trong vì xương đùi hai bên vặn vào trong, là một dạng nữa của sự mất chức năng cánh tay đòn.                                                               

Khi trẻ lớn lên và nặng thêm, một số thay đổi có thể xuất hiện có thể làm cho cơ bắp chân và cặp đôi PE-KE ít diễn biến phức tạp hơn (competent). Bàn chân rũ có thể dần dần giảm khi hông và gối tăng gập (Rab, 1991; Sutherland và Davids, 1993; Molenaers và cộng sự., 2001). Thường có một giai đoạn ‘rũ biểu kiến’ khi trẻ được quan sát thấy đi nhón gót và sự phân tích dáng đi đơn giản bằng quan sát có thể kết luận nhầm là bàn chân rũ đó là thực, trong khi thực ra nó là biểu kiến (Miller và cộng sự., 1995; Boyd và Graham, 1997). Động học trong mặt phẳng đứng dọc sẽ cho thấy rằng cổ chân có một tầm độ gập mặt lưng bình thường nhưng hông và gối tăng gập suốt giai đoạn đứng khi đi. Lúc này, sự yếu cơ sinh đôi do tiêm BTX-A hay do thủ thuật kéo dài cơ sinh đôi sẽ chỉ có thể làm xuất hiện dáng đi chồm và dẫn đến chức năng bị khiếm khuyết (Sutherland và Cooper, 1978; Borton và cộng sự, 2001) Sự quản lý nên là tập trung vào các mức ở đầu gần chi, là nơi cơ hamstrings và thắt lưng chậu có thể có lợi do được điều trị giảm gồng hoặc thủ thuật kéo dài gân cơ (Corry và cộng sự, 1999). Việc chuyển hướng véc tơ phản lực mặt đất ở trước khớp gối có thể thực hiện được tốt nhất bằng cách dùng một nẹp phản lực mặt đất AFO cứng.

Tóm tắt sự quản lý

  • Quản lý độ gồng: ở trẻ nhỏ/ít có các vấn đề liên quan, tiêm BTX-A vào cơ hamstrings và thắt lưng chậu.
  • Quản lý co rút/biến dạng: một cuộc phẫu thuật trên nhiều cấp độ, nhắm vào tất cả các co rút và các vấn đề cánh tay đòn.
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp AFO cứng phản lực mặt đất (Saltiel), nẹp AFO cứng hoặc có nẹp tùy theo tổng thể của cặp đôi PF-KE.

Dáng đi chồm (có hoặc không có dáng đi cứng gối) (Hình 7)

Dáng đi chồm được định nghĩa là gập mặt lưng bàn chân hoặc xương gót quá mức kết hợp với hông và gối gập quá mức. Mẫu này là một phần của bệnh sử rối loạn dáng đi ở trẻ bị liệt nặng hai bên và ở đa số trẻ liệt gồng cứng tứ chi. Đáng tiếc là, nguyên nhân thường gặp nhất gây ra dáng đi chồm ở trẻ liệt gồng hai bên là do thủ thuật kéo dài riêng biệt gân gót khi trẻ còn nhỏ (Sutherland và Cooper, 1978; Borton và cộng sự., 2001). Một khi gân gót đã được kéo dài, nếu độ gồng/co rút của cơ hamstrings và thắt lưng chậu không được nhận ra và không được quản lý đầy đủ, thì sẽ có sự tăng nhanh gập hông và gối (Miller và cộng sự, 1995). Kết quả ta có một mẫu dáng đi kém duyên dáng, tiêu hao nhiều năng lượng, sau đó đau trước khớp gối và bệnh lý xương bánh chè ở tuổi thiếu niên. Thườnng tiêm BTX-A vào cơ sinh đôi-dép mà không nhắm đến cơ hamstrings/thắt lưng chậu hoặc tạo đủ nâng đỡ thích hợp về mặt chỉnh cụ cũng có thể dẫn đến dáng đi chồm tiến triển. Dáng đi chồm luôn luôn là khó quản lý và luôn cần đến thủ thuật kéo dài cơ hamstring và thắt lưng chậu, một nẹp AFO phản lực mặt đất và chỉnh đúng phù hợp cho các vấn đề về xương như xương đùi vặn trong, xương chày vặn ngoài và sự vững chắc của bàn chân. Vào lúc nhận ra nó, thì thường là bệnh lý cơ xương đã quá tiến triển không thể đáp ứng với tiêm BTX-A trong cơ.

Tóm tắt quản lý

  • Quản lý độ gồng: ở trẻ còn nhỏ/ít có vấn đề liên quan tiêm BTX-A vào cơ hamstrings và các cơ gập hông.
  • Quản lý co rút/biến dạng: một cuộc phẫu thuật nhiều cấp độ, nhắm đến tất cả các co rút, các bất thường vặn xoắn xương và mất vững khớp.
  • Quản lý chỉnh cụ: sử dụng lâu dài nẹp AFO phản lực mặt đất cho đến khi tổng thể cặp đôi PF-KE đã được tái thiết rõ ràng.

Các vấn đề trong mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán

Sự phân loại đơn giản ở trên kia tập trung vào việc quan sát và khám vận động trong mặt phẳng trán, là cơ sinh đôi, cơ hamstring-thẳng đùi và thắt lưng chậu. Tuy nhiên, đa số trẻ em bị liệt cứng hai bên cũng có các vấn đề trong mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang. Ở mặt phẳng ngang, độ gồng hay sự co rút cơ áp có thể nhìn thấy rõ, cũng như những vấn đề ở sự so le chiều dài chi và bán trật khớp háng.

Mặt phẳng ngang là mặt phẳng khó đánh giá bằng mắt nhìn nhất và sự phân tích ba chiều dáng đi luôn cần để có một lượng giá đầy đủ (Gage, 1991). Ở mặt phẳng ngang các vấn đề thông thường là xoay khung chậu, vặn xương đùi vào trong, vặn xương chày ra ngoài, và biến dạng bàn chân. Quản lý các vấn đề trong mặt phẳng đứng dọc như độ gồng hay sự co rút luôn thất bại nếu có những vấn đề nghiêm trọng trong mặt phẳng trán không được giải quyết. Việc dùng những dây cáp vặn đính vào nẹp AFO có thể giúp trẻ em còn nhỏ tuổi trong thời gian ngắn nhưng những chỉnh cụ đó không đặc biệt hiệu quả cũng không dễ chịu đựng. Câu trả lời dứt khoát cho bệnh cánh tay đòn là phẫu thuật xương.

Với quản lý tối ưu về độ gồng và chiều dài cơ ở thời thơ ấu, thì việc cần phải phẫu thuật gân cơ giảm xuống nhưng việc cần phẫu thuật xương là không đổi. May thay, kết quả thu được của phẫu thuật xương ở bại não nhìn chung dự đoán được, duy trì được lâu và hiệu quả hơn phẫu thuật mô mềm.

Tóm tắt và các kết luận

Các mẫu tư thế và dáng đi trong biểu đồ này có thể xác định chính xác nhất bằng cách sử dụng kết hợp khám lâm sàng, ghi hình dáng đi và phân tích dáng đi có công cụ hỗ trợ (instrumented gait analysis). Vai trò thiết yếu của khám lâm sàng trong lượng giá co rút cố định và co rút động là ngoài phạm vị bài viết này nhưng đã được nói đến ở nơi khác (Boyd và cộng sự 1998)

Khi phân tích dáng đi có công cụ hỗ trợ không khả thi, thì việc nhận ra mẫu dáng đi có thể giúp nêu những nét chủ yếu cho các bác sĩ chỗ cần tìm có độ gồng hoặc co rút và không chỉ tập trung vào duy nhất một vấn đề hay chỉ ở mức giải phẫu mà thôi. Liều lượng botox tác giả bài viết dùng đã được tìm thấy chi tiết ở các ấn bản trước đây và không cần phải lặp lại ở đây (Cosgrove và cộng sự 1994; Corry và cộng sự 1998; Graham và cộng sự 2000). Các đề xuất về mặt chỉnh cụ nhìn chung là cần thiết chứ không nêu cụ thể. Điều này không được hiểu sai theo kiểu kê đơn cho chỉnh cụ là không quan trọng. Việc dùng chỉnh cụ thích hợp là quan trọng đối với độ lớn và thời gian của phản ứng đối với sự quản lý độ gồng và sự co rút. Vấn đề nguyên tắc là mức độ hỗ trợ của chỉnh cụ đã được khẳng định là có trên tổng thể của cặp đôi PE-KE trước khi can thiệp. Cặp đôi PF-DE không biến đổi đa dạng và thường mất vững sau can thiệp. Do đó, chỉnh cụ phải được thường xuyên lượng giá lại như một phần không thể tách rời của sự quản lý độ gồng ở trẻ em bị bại não. Mặc dù một số nghiên cứu xuất sắc gần đây, nhưng những chỉ định chính xác đối với nẹp AFO lá bật phía sau, AFO có khớp, AFO cứng và AFO phản lực mặt đất Saltiel, vẫn chưa được thiết lập đầy đủ (Hrrington và cộng sự., 1984; Ounpuu và cộng sự, 1996; Abel và cộng sự, 1998; Buckon và cộng sự, 2001).

Nhiều câu hỏi vẫn chưa được trả lời và có một phạm vi rộng cho các thử nghiệm lâm sàng với nhiều đo lường có kết quả khách quan. Nhiều nghiên cứu hiện tại có những con số nhỏ, theo dõi ngắn hạn và sự đo lường kết quả vừa không dễ hiểu vừa không đủ khách quan.

Tham khảo

Abel MF, Juhl GA, Vaughan CL, Damiano DL (1998). Gait assessment of ®xed ankle-foot orthoses in children with spastic diplegia.

Arch Phys Med Rehab 79:126±132. Albright AL (1996). Intrathecal baclofen in cerebral palsy movement disorders. J Child Neurol 11:S29±S35.

Albright AL, Barry MJ, Fasick MP, Janosky J (1995). E€ects of continuous intrathecal baclofen infusion and selective posterior rhizotomy on upper extremity spasticity.

Pediat Neurosurg 23:82±85. Borton DC, Walker K, Pirpiris M, Nattrass GR, Graham HK (2001). Isolated calf lengthening in cerebral palsy ± outcome analysis of risk factors.

J Bone Joint Surg (Br) 83:364±370. Boyd R, Barwood SA, Baillieu CE, Graham HK (1998). Validity of a clinical measure of spasticity in children with cerebral palsy in a randomized clinical trial.

Dev Med Child Neurol 40:S7 [Abstract]. Boyd R, Graham HK (1997). Botulinum toxin A in the management of children with cerebral palsy: indications and outcome.

Eur J Neurol 4:S15±S22. Boyd RN, Graham HK (1999b). Objective measurement of clinical ®ndings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy.

Eur J Neurol 6(Suppl. 4):23±35. Boyd RN, Graham JEA, Nattrass GR, Graham HK (1999a). Medium-term response characterisation and risk factor analysis of botulinum toxin type A in the management of spasticity in children with cerebral palsy.

Eur J Neurol 6:S37±S46. Buckon CE, Thomas SS, Jacobson-Huston S, Sussman M, Aiona M (2001). Comparison of three ankle-foot orthosis con®gurations for children with spastic hemiplegia.

Dev Med Child Neurol 43:371±378. Chambers H, Lauer A, Kaufman K et al. (1998). Prediction of outcome after rectus femoris surgery in cerebral palsy: The role of co-contraction of the rectus femoris and vastus lateralis.

J Pediat Orthoped 18:703±711. Corry IS, Cosgrove AP, Du€y CM, McNeill S, Taylor TC, Graham HK (1998). Botulinum toxin A compared with stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial.

J Pediat Orthoped 18:304±311. Corry IS, Cosgrove AP, Du€y CM, Taylor TC, Graham HK (1999). Botulinum toxin A in hamstring spasticity. Gait Posture 10:206±210.

Cosgrove AP, Corry IS, Graham HK (1994). Botulinum toxin in the management of the lower limb in cerebral palsy.

Dev Med Child Neurol 36:386±396. Dolly JO, Black J, Williams RS, Melling J (1984). Acceptors for botulinum neurotoxin reside on motor nerve terminals and mediate its internalization. Nature 307:457±460.

Flett PJ, Stem LM, Waddy H, Connell TM, Seeger JD, Gibson SK (1999). Botulinum toxin A versus ®xed cast stretching for dynamic calf tightness in cerebral palsy. J Paediatric Children’s Health 35:71±77.

Gage JR (1991). Gait Analysis in Cerebral Palsy. London: MacKeith Press. Gerszten PC, Albright AL, Johnstone GF (1998). Intrathecal baclofen infusion and subsequent orthopaedic surgery in patients with spastic cerebral palsy.

J Neurosurg 88:1009± 1013. Gormley ME, Krach LE, Piccini L (2001). Spasticity man- agement in the child with spastic quadriplegia. Eur J Neurol 8(Suppl. 5):127±135.

Graham HK, Aoki KR, Autti-Ramo I et al. (2000). Recom- mendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait Posture 11:67±79.

 

Graham HK, Fixsen JA (1988). Lengthening of the calcaneal tendon in spastic hemiplegia by the White Slide technique. J Bone Joint Surg (Br) 70:472±475.

Green NE (1991). Split posterior tibial tendon transfer: The universal procedure. In: Sussman, MD, ed. The Diplegic Child. Rosemont, Illinois: American Academy of Ortho- paedic Surgeons. Harrington ED, Lin RS, Gage JR (1984). Use of the anterior ¯oor reaction orthosis in patients with cerebral palsy. Bull Orthotics Prosthetics 37:34±42.

Houltram J, Noble I, Boyd RN, Corry I, Flett P, Graham HK (2001). Botulinum toxin type A in the management of equinus in children with cerebral palsy: an evidence-based economic evaluation. Eur J Neurol 8 (Suppl. 5):194±202.

Koman LA, Mooney JF, 3rd Smith BP, Goodman A, Mulvaney T (1994). Management of spasticity in cerebral palsy with botulinum-A toxin: report of a preliminary, randomized, double-blind trial. J Pediat Orthoped 14:299± 303.

 

Koman LA, Mooney JF, Smith BP, Walker F, Leon JM and the Botox Study Group (2000). Botulinum toxin A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomised, double blind, placebo-controlled trial. J Pediat Orthoped 20: 108±115.

Krach LE (1999). Management of intrathecal baclofen with- drawal: a case series. Dev Med Child Neurol 41:S11. Loewen P, Steinbok P, Holsti L, MacKay M (1998). Upper extremity performance and self-care skill changes in chil- dren with spastic cerebral palsy following selective posterior rhizotomy. Pediat Neurosurg 29:191±198.

McLaughlin JF, Bjornson KF, Astley SJ et al. (1998). Selective dorsal rhizotomy: ecacy and safety in an Classi®cation of gait patterns in spastic hemi- and diplegia 107 Ó 2001

Posted in Bại não, Sinh cơ học | Tagged | Để lại bình luận

Phân loại mẫu dáng đi ở liệt gồng bán thân và liệt gồng hai bên – một biểu đồ làm cơ sở cho việc quản lý (bài 2)

Các mẫu dáng đi và tư thế: biểu đồ quản lý (hình 1 và 2) Mặc dù dáng đi và tư thế biến thiên ở trẻ bị bại não, nhưng có một số mẫu có thể được bác sĩ xác định và nhận ra bằng cách sử dụng nhiều loại công cụ. Nói chung, các mẫu vận động gồng là khá đồng nhất từ dáng đi này với dáng đi khác và từ ngày này sang ngày khác (Gage, 1991). Tuy nhiên, về lâu về dài, thường có những thay đổi theo tuổi và theo kết quả của can thiệp. Thay đổi thường gặp nhất theo tuổi là từ mẫu ‘đi nhón gót’ (do hoạt động trội của cơ sinh đôi) sang mẫu gập hông và gối, và cuối cùng là, ‘dáng đi chồm’ với hông và gối gập và cổ chân gập mặt lưng (Rab, 1991). Sự chuyển dịch từ dáng đi bàn chân rũ sang dáng đi chồm được quan sát thấy ở nhiều trẻ bị gồng hai bên hoặc gồng tứ chi nghiêm trọng như là một sự tiến triển bình thường, nhưng nó có thể bị gia tăng do thủ thuật kéo dài riêng gân gót thiếu cân nhắc (Sutherland và Cooper, 1978; Borton và cộng sự, 2001). Các biến thể trong các mẫu dáng đi liên quan đến phân loại định hình (topography) được thấy rõ nhất trong sự tương phản giữa bại não gồng cứng một bên (liệt cứng bán thân) và bại não gồng cứng hai bên (hai bên và tứ chi). Nhìn chung, mặc dù có ít nhất bốn mẫu dáng đi được quan sát thấy ở mẫu dáng đi liệt bán thân, nhưng tác động ở đầu xa của chi nhiều hơn và do đó bàn chân rũ thực thường là nền tảng của các mẫu thường gặp nhất (Winters và cộng sự, 1987). Trong liệt hai bên và tứ chi, đầu gần chi bị tác động nhiều hơn là điều thường gặp và do dó bàn chân rũ biểu kiến và dáng đi chồm thường được quan sát thấy. Các mẫu dáng đi chỉ có thể được xác định chính xác và phân loại chính xác bằng cách dùng sự phân tích cử động có công cụ hỗ trợ (Gage, 1991). Mục tiêu của bài viết này là kêu gọi sự chú ý về các mẫu tư thế thường gặp mà có thể được nhận ra bằng cách kết hợp xem xét cẩn thận dáng đi và khám lâm sàng. Phân tích dáng đi bằng quan sát có thể được cải thiện rất nhiều bằng cách ghi hình hai chiều, đặc biệt nếu có cơ sở vật chất để quay chậm lại cử động (Boyd và Graham, 1999b). Có những mẫu chung đề cập chính xác các mẫu tư thế  hơn là các mẫu dáng đi. Mặc dù mẫu này sẽ thay đổi tùy theo từng phần chính xác của chu kỳ dáng đi, nhưng các mẫu tư thế đề cập ở đây luôn luôn được quan sát thấy rõ nhất trong giữa và cuối giai đoạn đứng của dáng đi. Căn cứ vào đó tiêu điểm của sự phân loại này là các mẫu tư thế do độ gồng và co rút sinh ra ở các vận động trong mặt phẳng chủ yếu là đứng dọc, sự phân loại này chủ yếu dựa trên sự quan sát dáng đi trong mặt phẳng đứng dọc. Tuy nhiên, đối chiếu với mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang là cần thiết ở Liệt bán thân loại 4 và cũng thế ở liệt hai bên/tứ chi.

Hình 1

Hình 1

                                                                                                                    *GRAFO: nẹp AFO phản lực mặt đất

Hình 1 Các mẫu dáng đi và biểu đồ quản lý liệt bán thân © Rodda và Graham, Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia

Liệt bán thân loại 1

Ở liệt bán thân loại 1 có ‘bàn chân rũ’ thấy rõ nhất ở thì đu, do không thể quản lý chọn lọc các cơ gập mặt lưng bàn chân trong giai đoạn đu của dáng đi. Không có co rút cơ bắp chân và do trong giai đoạn đứng, việc gập mặt lưng cổ chân tương đối bình thường. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, mẫu dáng đi này hiếm gặp, trừ phi đã có phẫu thuật kéo dài cơ bắp chân. Quản lý duy nhất cần là một chỉnh cụ cổ bàn chân dạng lá bật (AFO). Quản lý gồng cứng và phẫu thuật co rút rõ ràng là không cần. Tóm tắt việc quản lý:

  • Quản lý gồng: không cần
  • Quản lý co rút: không cần
  • Quản lý mang nẹp: Nẹp AFO lá bật hoặc có khớp

Liệt bán thân loại 2

  • 2a Bàn chân rũ cộng với gối bình thường và hông duỗi.
  • 2b Bàn chân rũ cộng với gối duỗi quá và hông duỗi.

Liệt bán thân loại 2 trên lâm sàng thấy nhiều hơn cả. Bàn chân rũ thực thấy ở thì đứng của dáng đi do độ gồng và/hoặc co rút cơ sinh đôi-dép. Có nhiều mức độ rũ trong giai đoạn đu do chức năng kém của cơ chày trước và các cơ gập mặt lưng bàn chân. Mẫu bàn chân rũ thực được quan sát thấy khi cổ chân trong tầm độ gập mặt lòng trong hầu hết giai đoạn đứng. Cặp đôi gập mặt lòng-duỗi gối hoạt động quá mức và gối có thể bị thích nghi vào vị thế duỗi quá hay ưỡn gối (Boyd và Graham, 1997). Độ gồng sinh đôi-dép có thể điều trị bằng tiêm botulinum toxin A trong cơ, đặc biệt ở trẻ nhỏ tuổi (Cosgrove và cộng sự, 1994; Koman và cộng sự., 1994, 2000; Corry và cộng sự., 1998; Flett và cộng sự., 1999). Nếu có co rút nhẹ, nẹp bột bổ sung có thể rất hiệu quả (Boyd và Graham, 1997; Molenaers và cộng sự., 1999). Đa số trẻ em cũng cần hỗ trợ chỉnh cụ, cả để quản lý khuynh hướng ‘rũ bàn chân’ trong giai đoạn đu lẫn làm tăng thêm và kéo dài đáp ứng với việc hóa trị cắt phân bố thần kinh (chemedenervation) của botulinum toxin A Một khi co rút cố định đáng kể đã phát triển, thì thủ thuật kéo dài cơ sinh đôi và cơ dép có thể được chỉ định. Liệt bán thân loại 2 với co rút cố định cơ sinh đôi-dép là dấu hiệu duy nhất đối với thủ thuật kéo dài cách ly gân asin (Graham và Fixsen, 1988; Borton và cộng sự., 2001). Nếu gối duỗi hoàn toàn hoặc ưỡn quá, thì chỉ định nẹp AFO có khớp với độ gập mặt lòng thích hợp là chọn lựa chỉnh cụ phù hợp nhất.

Tóm tắt việc quản lý

  • Quản lý độ gồng: liều BTX-A 4-8 đơn vị/kg, được chia ra ở 2 đến 4 vị trí.
  • Quản lý co rút: thủ thuật kéo dài gân Asin, thủ thuật kéo dài cơ bắp chân Strayer nếu co rút có hạn chế cơ sinh đôi.
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp AFO có khớp hoặc AFO dạng lá bật.

Các biến dạng bàn chân rũ vẹo trong có thể được quản lý bằng đồng thời tiêm cơ chày sau khi tiêm cho cơ bắp chân hoặc bằng chuyển tách cơ chày sau (Green, 1991; Boyd và Graham, 1997; O’Byrne và cộng sự., 1997). Các biến dạng bàn chân rũ vẹo ngoài có thể lúc đầu quản lý bằng tiêm cơ bắp chân và nẹp AFO. Tiêm cơ bắp chân thường cải thiện tính hiệu quả và độ chịu đựng khi mang nẹp. Trẻ lớn hơn có biến dạng vẹo ngoài tiến triển sẽ không chịu mang nẹp và cần phẫu thuật xương thí dụ như làm dài xương gót hoặc hàn khớp dưới sên (Miller và cộng sự., 1995).

Liệt bán thân loại 3

Liệt bán thân loại 3 có đặc điểm là gồng hoặc co rút cơ sinh đôi-dép, yếu gập mặt lưng cổ chân trong thì đu và dáng đi gập ‘cứng gối’ do sự đồng co của cơ hamstring/tứ đầu. Việc quản lý có thể gồm tiêm botulinum toxin A đối với độ gồng cơ sinh đôi-dép và ở giai đoạn sau đó, là thủ thuật kéo dài gân cơ đối với co rút sinh đôi-dép. Thêm vào đó, thủ thuật kéo dài bó trong cơ hamstring kèm sự chuyển đổi cơ thẳng đùi vào cơ bán gân là giải pháp dài hạn hiệu quả nhất đối với sự đơ cứng gối (Sutherland và cộng sự., 1990; Chambers và cộng sự., 1998). Nẹp cứng hoặc có khớp AFO có thể hữu ích; chọn lựa nẹp nên tùy theo tổng thể của ‘cặp đôi gập mặt lòng-duỗi gối’.

Tóm tắt việc quản lý

  • Quản lý độ gồng: Tiêm BTX-A vào cơ bắp chân và hamstrings, liều 4 đơn vị/kg mỗi cơ, 8 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể. Các mũi tiêm BTX-A vào cơ thẳng đùi đã được thử nghiệm với ít bằng chứng thành công lâm sàng hoặc trong phân tích động tác.
  • Quản lý sự co rút: thủ thuật làm dài gân asin kết hợp với làm dài bó trong và chuyển đổi cơ thẳng đùi vào cơ thon hay cơ bán gân.
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp AFO cứng hoặc có khớp, tùy theo tổng thể trước và sau can thiệp của cặp đôi gập mặt lưng, duỗi quá gối (PF-KE).

Liệt bán thân loại 4 (Hình 3)

Trong liệt bán thân loại 4 có nhiều ảnh hưởng thấy rõ hơn ở gốc chi và mẫu tương tự như ta thấy ở liệt hai bên gồng cứng. Tuy nhiên, vì sự ảnh hưởng này là một bên, nên có sự bất đối xứng thấy rõ, gồm chậu nghiêng. Trong mặt phẳng đứng dọc có bàn chân rũ, gối gập cứng, hông gập và chậu nghiêng trước. Trong mặt phẳng trán, có hông áp và trong mặt phẳng ngang, có sự xoay trong. Việc quản lý tương tự như liệt bán thân loại 2 và 3 đối với các vấn đề ở ngọn chi. Tuy nhiên, có tỉ lệ mắc mới bán trật khớp hông cao nên khám xét kỹ phim chụp x quang là quan trọng (Simmon và cộng sự., 1998). Việc khép và xoay trong hông sẽ luôn cần phải (giải quyết bằng) thủ thuật kéo dài cơ áp và đục xoay ngoài xương đùi. Không nhắm đến việc áp và xoay trong hông sẽ luôn có nghĩa là can thiệp tập trung vào ngọn chi sẽ thất bại và kết quả chung thu được sẽ nghèo nàn.

Hình 3

Hình 3

Hình 3 Liệt bán thân loại IV của Gage: bé trai này bị liệt bán thân gồng cứng nặng, là Loại IV của Winters và Gage. Em bị bàn chân rũ cố định ở cổ chân, gối gập, hông xoay trong và áp. Phân tích chuyển động của em cho thấy tất cả những biến dạng này có tác động được biết sẽ thấy trên dáng đi và rằng đầu gối có cả gập và rất cứng trong suốt chu kỳ dáng đi. Việc quản lý cho em gồm thủ thuật kéo dài gân Asin, kéo dài bó trong cơ hamstring và chuyển đổi cơ thẳng đùi sang cơ bán gân, kéo dài cơ áp dài, kéo dài cơ chậu ở vành chậu (brim of the pelvis) và thủ thuật đục xương chống xoay ở đầu gần xương đùi trái. Sau phẫu thuật em được mang nẹp AFO trong vòng 6 tháng đầu và sau khi cơ sinh đôi-dép của em lấy lại sức mạnh, cho em mang nẹp AFO có khớp để khiến mẫu dáng đi bình thường hơn.

Tóm tắt việc quản lý

  • Quản lý độ gồng: tiêm nhiều mũi BTX-A, gồm ở cơ bắp chân, hamstrings, đôi khi các cơ áp và gập hông, tùy theo chỉ định và kinh nghiệm lâm sàng của người tiêm. Liều 4 đơn vị/kg/cơ, tổng liều 12-16 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể.
  • Quản lý sự co rút/biến dạng: thủ thuật kéo dài cơ bắp chân, cơ hamstring bó trong (với thủ thuật chuyển đổi cơ thẳng đầu nếu có chỉ định) cơ áp hông và cơ thắt lưng chậu. Đục xương xoay ngoài xương đùi;
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp AFO phản lực mặt đất, AFO cứng hoặc có khớp, tùy theo tổng thể của cặp đôi gập mặt lòng cổ chân-duỗi gối.

(xem tiếp bài 3)

Posted in Bại não, Sinh cơ học | Tagged | Để lại bình luận