Phân loại mẫu dáng đi ở liệt gồng bán thân và liệt gồng hai bên – một biểu đồ làm cơ sở cho việc quản lý (bài 2)

Các mẫu dáng đi và tư thế: biểu đồ quản lý (hình 1 và 2) Mặc dù dáng đi và tư thế biến thiên ở trẻ bị bại não, nhưng có một số mẫu có thể được bác sĩ xác định và nhận ra bằng cách sử dụng nhiều loại công cụ. Nói chung, các mẫu vận động gồng là khá đồng nhất từ dáng đi này với dáng đi khác và từ ngày này sang ngày khác (Gage, 1991). Tuy nhiên, về lâu về dài, thường có những thay đổi theo tuổi và theo kết quả của can thiệp. Thay đổi thường gặp nhất theo tuổi là từ mẫu ‘đi nhón gót’ (do hoạt động trội của cơ sinh đôi) sang mẫu gập hông và gối, và cuối cùng là, ‘dáng đi chồm’ với hông và gối gập và cổ chân gập mặt lưng (Rab, 1991). Sự chuyển dịch từ dáng đi bàn chân rũ sang dáng đi chồm được quan sát thấy ở nhiều trẻ bị gồng hai bên hoặc gồng tứ chi nghiêm trọng như là một sự tiến triển bình thường, nhưng nó có thể bị gia tăng do thủ thuật kéo dài riêng gân gót thiếu cân nhắc (Sutherland và Cooper, 1978; Borton và cộng sự, 2001). Các biến thể trong các mẫu dáng đi liên quan đến phân loại định hình (topography) được thấy rõ nhất trong sự tương phản giữa bại não gồng cứng một bên (liệt cứng bán thân) và bại não gồng cứng hai bên (hai bên và tứ chi). Nhìn chung, mặc dù có ít nhất bốn mẫu dáng đi được quan sát thấy ở mẫu dáng đi liệt bán thân, nhưng tác động ở đầu xa của chi nhiều hơn và do đó bàn chân rũ thực thường là nền tảng của các mẫu thường gặp nhất (Winters và cộng sự, 1987). Trong liệt hai bên và tứ chi, đầu gần chi bị tác động nhiều hơn là điều thường gặp và do dó bàn chân rũ biểu kiến và dáng đi chồm thường được quan sát thấy. Các mẫu dáng đi chỉ có thể được xác định chính xác và phân loại chính xác bằng cách dùng sự phân tích cử động có công cụ hỗ trợ (Gage, 1991). Mục tiêu của bài viết này là kêu gọi sự chú ý về các mẫu tư thế thường gặp mà có thể được nhận ra bằng cách kết hợp xem xét cẩn thận dáng đi và khám lâm sàng. Phân tích dáng đi bằng quan sát có thể được cải thiện rất nhiều bằng cách ghi hình hai chiều, đặc biệt nếu có cơ sở vật chất để quay chậm lại cử động (Boyd và Graham, 1999b). Có những mẫu chung đề cập chính xác các mẫu tư thế  hơn là các mẫu dáng đi. Mặc dù mẫu này sẽ thay đổi tùy theo từng phần chính xác của chu kỳ dáng đi, nhưng các mẫu tư thế đề cập ở đây luôn luôn được quan sát thấy rõ nhất trong giữa và cuối giai đoạn đứng của dáng đi. Căn cứ vào đó tiêu điểm của sự phân loại này là các mẫu tư thế do độ gồng và co rút sinh ra ở các vận động trong mặt phẳng chủ yếu là đứng dọc, sự phân loại này chủ yếu dựa trên sự quan sát dáng đi trong mặt phẳng đứng dọc. Tuy nhiên, đối chiếu với mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang là cần thiết ở Liệt bán thân loại 4 và cũng thế ở liệt hai bên/tứ chi.

Hình 1

Hình 1

                                                                                                                    *GRAFO: nẹp AFO phản lực mặt đất

Hình 1 Các mẫu dáng đi và biểu đồ quản lý liệt bán thân © Rodda và Graham, Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia

Liệt bán thân loại 1

Ở liệt bán thân loại 1 có ‘bàn chân rũ’ thấy rõ nhất ở thì đu, do không thể quản lý chọn lọc các cơ gập mặt lưng bàn chân trong giai đoạn đu của dáng đi. Không có co rút cơ bắp chân và do trong giai đoạn đứng, việc gập mặt lưng cổ chân tương đối bình thường. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, mẫu dáng đi này hiếm gặp, trừ phi đã có phẫu thuật kéo dài cơ bắp chân. Quản lý duy nhất cần là một chỉnh cụ cổ bàn chân dạng lá bật (AFO). Quản lý gồng cứng và phẫu thuật co rút rõ ràng là không cần. Tóm tắt việc quản lý:

  • Quản lý gồng: không cần
  • Quản lý co rút: không cần
  • Quản lý mang nẹp: Nẹp AFO lá bật hoặc có khớp

Liệt bán thân loại 2

  • 2a Bàn chân rũ cộng với gối bình thường và hông duỗi.
  • 2b Bàn chân rũ cộng với gối duỗi quá và hông duỗi.

Liệt bán thân loại 2 trên lâm sàng thấy nhiều hơn cả. Bàn chân rũ thực thấy ở thì đứng của dáng đi do độ gồng và/hoặc co rút cơ sinh đôi-dép. Có nhiều mức độ rũ trong giai đoạn đu do chức năng kém của cơ chày trước và các cơ gập mặt lưng bàn chân. Mẫu bàn chân rũ thực được quan sát thấy khi cổ chân trong tầm độ gập mặt lòng trong hầu hết giai đoạn đứng. Cặp đôi gập mặt lòng-duỗi gối hoạt động quá mức và gối có thể bị thích nghi vào vị thế duỗi quá hay ưỡn gối (Boyd và Graham, 1997). Độ gồng sinh đôi-dép có thể điều trị bằng tiêm botulinum toxin A trong cơ, đặc biệt ở trẻ nhỏ tuổi (Cosgrove và cộng sự, 1994; Koman và cộng sự., 1994, 2000; Corry và cộng sự., 1998; Flett và cộng sự., 1999). Nếu có co rút nhẹ, nẹp bột bổ sung có thể rất hiệu quả (Boyd và Graham, 1997; Molenaers và cộng sự., 1999). Đa số trẻ em cũng cần hỗ trợ chỉnh cụ, cả để quản lý khuynh hướng ‘rũ bàn chân’ trong giai đoạn đu lẫn làm tăng thêm và kéo dài đáp ứng với việc hóa trị cắt phân bố thần kinh (chemedenervation) của botulinum toxin A Một khi co rút cố định đáng kể đã phát triển, thì thủ thuật kéo dài cơ sinh đôi và cơ dép có thể được chỉ định. Liệt bán thân loại 2 với co rút cố định cơ sinh đôi-dép là dấu hiệu duy nhất đối với thủ thuật kéo dài cách ly gân asin (Graham và Fixsen, 1988; Borton và cộng sự., 2001). Nếu gối duỗi hoàn toàn hoặc ưỡn quá, thì chỉ định nẹp AFO có khớp với độ gập mặt lòng thích hợp là chọn lựa chỉnh cụ phù hợp nhất.

Tóm tắt việc quản lý

  • Quản lý độ gồng: liều BTX-A 4-8 đơn vị/kg, được chia ra ở 2 đến 4 vị trí.
  • Quản lý co rút: thủ thuật kéo dài gân Asin, thủ thuật kéo dài cơ bắp chân Strayer nếu co rút có hạn chế cơ sinh đôi.
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp AFO có khớp hoặc AFO dạng lá bật.

Các biến dạng bàn chân rũ vẹo trong có thể được quản lý bằng đồng thời tiêm cơ chày sau khi tiêm cho cơ bắp chân hoặc bằng chuyển tách cơ chày sau (Green, 1991; Boyd và Graham, 1997; O’Byrne và cộng sự., 1997). Các biến dạng bàn chân rũ vẹo ngoài có thể lúc đầu quản lý bằng tiêm cơ bắp chân và nẹp AFO. Tiêm cơ bắp chân thường cải thiện tính hiệu quả và độ chịu đựng khi mang nẹp. Trẻ lớn hơn có biến dạng vẹo ngoài tiến triển sẽ không chịu mang nẹp và cần phẫu thuật xương thí dụ như làm dài xương gót hoặc hàn khớp dưới sên (Miller và cộng sự., 1995).

Liệt bán thân loại 3

Liệt bán thân loại 3 có đặc điểm là gồng hoặc co rút cơ sinh đôi-dép, yếu gập mặt lưng cổ chân trong thì đu và dáng đi gập ‘cứng gối’ do sự đồng co của cơ hamstring/tứ đầu. Việc quản lý có thể gồm tiêm botulinum toxin A đối với độ gồng cơ sinh đôi-dép và ở giai đoạn sau đó, là thủ thuật kéo dài gân cơ đối với co rút sinh đôi-dép. Thêm vào đó, thủ thuật kéo dài bó trong cơ hamstring kèm sự chuyển đổi cơ thẳng đùi vào cơ bán gân là giải pháp dài hạn hiệu quả nhất đối với sự đơ cứng gối (Sutherland và cộng sự., 1990; Chambers và cộng sự., 1998). Nẹp cứng hoặc có khớp AFO có thể hữu ích; chọn lựa nẹp nên tùy theo tổng thể của ‘cặp đôi gập mặt lòng-duỗi gối’.

Tóm tắt việc quản lý

  • Quản lý độ gồng: Tiêm BTX-A vào cơ bắp chân và hamstrings, liều 4 đơn vị/kg mỗi cơ, 8 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể. Các mũi tiêm BTX-A vào cơ thẳng đùi đã được thử nghiệm với ít bằng chứng thành công lâm sàng hoặc trong phân tích động tác.
  • Quản lý sự co rút: thủ thuật làm dài gân asin kết hợp với làm dài bó trong và chuyển đổi cơ thẳng đùi vào cơ thon hay cơ bán gân.
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp AFO cứng hoặc có khớp, tùy theo tổng thể trước và sau can thiệp của cặp đôi gập mặt lưng, duỗi quá gối (PF-KE).

Liệt bán thân loại 4 (Hình 3)

Trong liệt bán thân loại 4 có nhiều ảnh hưởng thấy rõ hơn ở gốc chi và mẫu tương tự như ta thấy ở liệt hai bên gồng cứng. Tuy nhiên, vì sự ảnh hưởng này là một bên, nên có sự bất đối xứng thấy rõ, gồm chậu nghiêng. Trong mặt phẳng đứng dọc có bàn chân rũ, gối gập cứng, hông gập và chậu nghiêng trước. Trong mặt phẳng trán, có hông áp và trong mặt phẳng ngang, có sự xoay trong. Việc quản lý tương tự như liệt bán thân loại 2 và 3 đối với các vấn đề ở ngọn chi. Tuy nhiên, có tỉ lệ mắc mới bán trật khớp hông cao nên khám xét kỹ phim chụp x quang là quan trọng (Simmon và cộng sự., 1998). Việc khép và xoay trong hông sẽ luôn cần phải (giải quyết bằng) thủ thuật kéo dài cơ áp và đục xoay ngoài xương đùi. Không nhắm đến việc áp và xoay trong hông sẽ luôn có nghĩa là can thiệp tập trung vào ngọn chi sẽ thất bại và kết quả chung thu được sẽ nghèo nàn.

Hình 3

Hình 3

Hình 3 Liệt bán thân loại IV của Gage: bé trai này bị liệt bán thân gồng cứng nặng, là Loại IV của Winters và Gage. Em bị bàn chân rũ cố định ở cổ chân, gối gập, hông xoay trong và áp. Phân tích chuyển động của em cho thấy tất cả những biến dạng này có tác động được biết sẽ thấy trên dáng đi và rằng đầu gối có cả gập và rất cứng trong suốt chu kỳ dáng đi. Việc quản lý cho em gồm thủ thuật kéo dài gân Asin, kéo dài bó trong cơ hamstring và chuyển đổi cơ thẳng đùi sang cơ bán gân, kéo dài cơ áp dài, kéo dài cơ chậu ở vành chậu (brim of the pelvis) và thủ thuật đục xương chống xoay ở đầu gần xương đùi trái. Sau phẫu thuật em được mang nẹp AFO trong vòng 6 tháng đầu và sau khi cơ sinh đôi-dép của em lấy lại sức mạnh, cho em mang nẹp AFO có khớp để khiến mẫu dáng đi bình thường hơn.

Tóm tắt việc quản lý

  • Quản lý độ gồng: tiêm nhiều mũi BTX-A, gồm ở cơ bắp chân, hamstrings, đôi khi các cơ áp và gập hông, tùy theo chỉ định và kinh nghiệm lâm sàng của người tiêm. Liều 4 đơn vị/kg/cơ, tổng liều 12-16 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể.
  • Quản lý sự co rút/biến dạng: thủ thuật kéo dài cơ bắp chân, cơ hamstring bó trong (với thủ thuật chuyển đổi cơ thẳng đầu nếu có chỉ định) cơ áp hông và cơ thắt lưng chậu. Đục xương xoay ngoài xương đùi;
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp AFO phản lực mặt đất, AFO cứng hoặc có khớp, tùy theo tổng thể của cặp đôi gập mặt lòng cổ chân-duỗi gối.

(xem tiếp bài 3)

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Bại não, Sinh cơ học and tagged . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s