Phân loại mẫu dáng đi ở liệt gồng bán thân và liệt gồng hai bên và một biểu đồ làm cơ sở cho việc quản lý bài 3

(tiếp theo bài 2 và hết)

Những dáng đi/tư thế thường gặp ở dạng gồng cứng hai bên hoặc tứ chi: Một biểu đồ quản lý (Hình 2)

Hình 2

Hình 2

Hình 2 Biểu đổ mô tả các mẫu dáng đi và sự quản lý cho liệt gồng hai bên

Các mẫu ảnh hưởng gối trong liệt gồng hai bên được Sutherland và Davids mô tả là nền tảng tuyệt vời cho phân loại mẫu tư thế và dáng đi ở người liệt gồng hai bên (Sutherland và Davids, 1993). Sự phân loại sau đây được viết ra dựa chủ yếu vào công trình của họ nhưng có một số khác biệt quan trọng:

  • Các thành phần trong mặt phẳng đứng dọc được coi như một tổng thể; nói cách khác. chậu, hông, gối và cổ chân;
  • Mẫu cứng gối có thể có mặt như một phần của các mẫu khác trong mặt phẳng đứng dọc và do đó không được coi như một thực thể riêng rẽ;
  • Sự phân loại khởi đầu với bàn chân rũ/cơ bắp chân chiếm ưu thế và kết thúc với dáng rùn gối gập mặt lưng cổ chân/cơ hamstring/gập hông chiếm ưu thế; và;
  • Sự phân loại kế tiếp là những thay đổi thường được quan sát thấy kèm với lứa tuổi và sự can thiệp.

 

Những biến dạng vặn xoắn của các xương dài và các biến dạng bàn chân là thường phát hiện thấy ở người bị liệt gồng hai bên, có liên quan với các co rút gân-cơ. Những điều này được gọi có chung là ‘bệnh cánh tay đòn’ (Gage 1991). Các cơ hoạt động hiệu quả nhất trên cánh tay đòn bằng xương cứng, trong sự tiến lên khi đi. Tay đòn lệch hướng hay bị cong làm giảm tính hiệu quả của hoạt động cơ. Các vấn đề về xương thường gặp nhất là sự vặn xoắn xương đùi vào trong, xương chày ra ngoài và phần bàn chân giữa bị sụp (breaching), với bàn chân vẹo ra và dang. Thủ thuật đục xoay xương và phẫu thuật ổn định hóa thường cần thiết, cùng với việc quản lý độ gồng và co rút.

Cặp đôi PF-KE (gập mặt lưng bàn chân-duỗi gối) là một khái niệm sinh cơ học quan trọng trong việc hiểu mối tương quan giữa các tay đòn bàn chân-cổ chân và gối. Một bàn chân vững chãi trong khi tiến lên, khi được cơ có thẩm quyền là sinh đôi-dép vận động, thì quản lý sự tiến lên của xương chày cắm trên bàn chân trong suốt thì đứng của dáng đi. Véc tơ phản lực mặt đất được hướng ra trước khớp gối và giảm yêu cầu lên các cơ tứ đầu. Một cơ sinh đôi-dép yếu hoặc bị kéo dài quá mức và bị lệch hướng, và bàn chân sụp có thể góp phần vào dáng đi bị chồm (Hình 4a, b). Tổng thể cặp đôi PF-KE có thể được cải thiện bằng cách chỉnh đúng sự biến dạng bàn chân, chỉnh đúng sự vặn xoắn ra ngoài của xương chày và sử dụng chỉnh cụ phản lực mặt đất (Gage, 1991).

 

Hình 4

Hình 4

Hình 4 (a) Hình nà cho thấy các đặc trưng của ‘bệnh cánh tay đòn’. Có các ngón chĩa ra ngoài trong thì đứng vì sụp phần giữa bàn chân và xương chày vặn ra ngoài; (b) cho thấy hình trong mặt phẳng đứng dọc mẫu dáng đi chồm. Khi cánh tay đòn xương (là bàn chân) đều bị oằn và lệch hước, thì cơ sinh đôi-dép vốn đã yếu thì không thể quản lý được sự tiến lên của (đầu) xương chày được cắm trên bàn chân và kết quả là sinh ra dáng đi chồm.

  1. Bàn chân rũ thực

Khi một đứa bé bị liệt hai bên bắt đầu đi lại có hoặc không có trợ giúp, thì độ gồng cơ bắp chân thì thường trội hơn do trong một dáng đi ‘bàn chân rũ thực’ có gập mặt lòng cổ chân trong suốt thì đứng và hông, gối duỗi. Bàn chân rũ thực có thể bị che dấu do sự phát triển của sự ưỡn quá gối. Bệnh nhân có thể đứng với bàn chân đặt bằng trên mặt đất và gối bị ưỡn (Miller và cộng sự., 1995). Bàn chân đó rũ là thực, nhưng bị che dấu. Botulinum toxin loại A có thể rất hiệu quả đối với (điều trị) độ gồng cơ sinh đôi, để cải thiện sự vững chắc trong thì đứng. Có thể dùng nẹp AFO có khớp để làm tăng một chân đế vững chắc hơn (Buckon và cộng sự., 2001). Một vài đứa trẻ bị liệt hai bên vẫn có mẫu bàn chân rũ suốt thời thơ ấu và nếu chúng phát sinh co rút cố định, thì cuối cùng có thể có lợi nếu được dùng thủ thuật kéo dài riêng biệt cơ sinh đôi. Sự kéo dài của mẫu này là bất thường và chỉ thấy ở một số ít các trẻ bị gồng cứng, thứ phát của các tổn thương cột sống (thí dụ liệt gồng hạ chi di truyền).

Tóm tắt quản lý

  • Quản lý độ gồng: tiêm bắp chân BTX-A 4 đơn vị /kg mỗi bên, 8 đơn vị/kg tổng cộng.
  • Quản lý co rút: kéo dài cơ sinh đôi.
  • Quản lý chỉnh cụ: Nẹp AFO cứng hoặc có khớp, tùy theo tổng thể cặp đôi PF-KE.
  1. Dáng đi nhảy (gối cứng hoặc không) (hình 5a,b,c,d)

Mẫu dáng đi nhảy rất thường thấy ở trẻ em bị liệt hai bên, đầu gần chi bị ảnh hưởng nhiều hơn, với độ gồng ở cơ hamstring và cơ gập hông cộng với độ gồng cơ bắp chân. Cổ chân bị rũ, gối và hông gập, nghiêng trước chậu và gia tăng ưỡn thắt lưng. Thường có cứng gối, do hoạt động của cơ thẳng đầu ở giai đoạn đu. Sutherland và Davids đã cung cấp mô tả này, mặc dù Miller và cộng sự mô tả cổ chân ở tại vị thế trung tính trong dáng đi nhảy (Sutherland và Davids, 1993; Miller và cộng sự., 1995). Chúng tôi ưa chuộng sự mô tả trước hơn và dùng thuật ngữ ‘bàn chân rũ biểu kiến’ đối với hông gập, gối gập và bàn chân/cổ chân ở vị thế trung tính (Boyd và cộng sự., 1999a).

Hình 5 (a,b)

Hình 5 (a,b)

Hình 5 (c,d)

Hình 5 (c,d)

Hình 5 Bé gái 3 tuổi này bị liệt gồng hai bên và bị chậm đứng và đi. Ở hình (a) bé có khó khăn khi ngồi lâu, bé ngồi khung chậu nghiêng ra sau, gối gập. Khi được đỡ trong lúc đứng, bé có mẫu ‘dáng đi nhảy’ với bàn chân rũ ở cổ chân, gập hông và gối. Khám lâm sàngxác nhận rằng các khó khăn của bé chủ yếu do độ gồng ở những nhóm cơ đó, không phải do co rút. Em được quản lý bằng tiêm botox type A liều lượng 4 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể vào hai bên cơ hamstring và vào hai bên cơ sinh đôi. Tổng liều botox được dùng là 16 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể. Ở hình (c) có thể thấy giờ em đã có thể ‘ngồi lâu’ thoải mái hơn và trong hình (d) dáng đứng của em đã cải thiện. Bàn chân em đặt bằng trên mặt sàn, gối em duỗi hoàn toàn nhưng hông của em tăng gập vì khung chậu nghiêng ra trước và thắt lưng ưỡn. Em lẽ ra có thể hưởng lợi từ việc tiêm vào cơ thắt lưng chậu bằng kỹ thuật được Molenaers và cộng sự mô tả (1999)

Ở trẻ nhỏ hơn, mẫu này có thể được quản lý hiệu quả bằng tiêm botox –A vào cơ sinh đôi và hamstring và dự phòng bằng nẹp AFO. Một cách tiếp cận tích cực đa cấp độ hơn, bằng tiêm BTX-A cũng có thể là phù hợp, nhưng không dành cho bác sĩ thiếu kinh nghiệm (Molenaers và cộng sự., 1999). SDR có lẽ là giải pháp tốt nhất để đạt được sự giảm trương lực vĩnh viễn, miễn là có giám sát các chỉ định thích hợp (Peacock và Arens, 1982; Gormley và cộng sự 2001).

Ở trẻ lớn hơn có thể được chỉ định thủ thuật kéo dài cơ sinh đôi, hamstring và thắt lưng chậu kèm chuyển đổi cơ thẳng đùi vào cơ bán gân đối với sự đồng co cơ ở gối (Gage, 1991; Molenaers và cộng sự., 2001). Mẫu dáng đi nhảy gối và mẫu cứng gối được Sutherland và Davids mô tả, theo kinh nghiệm của chúng tôi, chúng thường cùng tồn tại.

Tóm tắt sự quản lý

  • Quản lý độ gồng: ở trẻ nhỏ/ít có các vấn đề liên quan, tiêm BTX-A vào cơ bắp chân và hamstrings. Tiêm BTX-A đa cấp độ có thể hữu ích. Thủ thuật cắt rễ chọn lọc có thể là lựa chọn tối ưu đối với nhóm trẻ nhỏ tuổi, sau khi đã báo cáo các tiêu chuẩn chọn lọc trước đó.
  • Quản lý sự co rút/biến dạng: một cuộc phẫu thuật nhiều cấp độ, nhắm vào tất cả các co rút và mất chức năng của cánh tay đòn.
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp phản lực mặt đất (Saltiel) AFO, nẹp AFO cứng hoặc nẹp AFO có khớp tùy theo tổng thể của cặp đôi PF-KE.

Bàn chân rũ biểu kiến (có hoặc không có cứng gối) (Hình 6a, b)

Hình 6 (a,b)

Hình 6 (a,b)

Hình 6 (a) Bé gái 4 tuổi này đứng nhón chân, gót nhấc lên khỏi mặt đất. Cũng có tăng gập hông và gối. Đây là bàn chân rũ biểu kiến. Bàn chân hợp với cẳng chân một góc 90 độ, gót nhấc khỏi sàn do hông và gối gập. (b) Thêm vào các co rút của cơ thắt lưng chậu và hamstrings thì em có dáng đi và thì đứng có các ngón hướng vào trong vì xương đùi hai bên vặn vào trong, là một dạng nữa của sự mất chức năng cánh tay đòn.                                                               

Khi trẻ lớn lên và nặng thêm, một số thay đổi có thể xuất hiện có thể làm cho cơ bắp chân và cặp đôi PE-KE ít diễn biến phức tạp hơn (competent). Bàn chân rũ có thể dần dần giảm khi hông và gối tăng gập (Rab, 1991; Sutherland và Davids, 1993; Molenaers và cộng sự., 2001). Thường có một giai đoạn ‘rũ biểu kiến’ khi trẻ được quan sát thấy đi nhón gót và sự phân tích dáng đi đơn giản bằng quan sát có thể kết luận nhầm là bàn chân rũ đó là thực, trong khi thực ra nó là biểu kiến (Miller và cộng sự., 1995; Boyd và Graham, 1997). Động học trong mặt phẳng đứng dọc sẽ cho thấy rằng cổ chân có một tầm độ gập mặt lưng bình thường nhưng hông và gối tăng gập suốt giai đoạn đứng khi đi. Lúc này, sự yếu cơ sinh đôi do tiêm BTX-A hay do thủ thuật kéo dài cơ sinh đôi sẽ chỉ có thể làm xuất hiện dáng đi chồm và dẫn đến chức năng bị khiếm khuyết (Sutherland và Cooper, 1978; Borton và cộng sự, 2001) Sự quản lý nên là tập trung vào các mức ở đầu gần chi, là nơi cơ hamstrings và thắt lưng chậu có thể có lợi do được điều trị giảm gồng hoặc thủ thuật kéo dài gân cơ (Corry và cộng sự, 1999). Việc chuyển hướng véc tơ phản lực mặt đất ở trước khớp gối có thể thực hiện được tốt nhất bằng cách dùng một nẹp phản lực mặt đất AFO cứng.

Tóm tắt sự quản lý

  • Quản lý độ gồng: ở trẻ nhỏ/ít có các vấn đề liên quan, tiêm BTX-A vào cơ hamstrings và thắt lưng chậu.
  • Quản lý co rút/biến dạng: một cuộc phẫu thuật trên nhiều cấp độ, nhắm vào tất cả các co rút và các vấn đề cánh tay đòn.
  • Quản lý chỉnh cụ: nẹp AFO cứng phản lực mặt đất (Saltiel), nẹp AFO cứng hoặc có nẹp tùy theo tổng thể của cặp đôi PF-KE.

Dáng đi chồm (có hoặc không có dáng đi cứng gối) (Hình 7)

Dáng đi chồm được định nghĩa là gập mặt lưng bàn chân hoặc xương gót quá mức kết hợp với hông và gối gập quá mức. Mẫu này là một phần của bệnh sử rối loạn dáng đi ở trẻ bị liệt nặng hai bên và ở đa số trẻ liệt gồng cứng tứ chi. Đáng tiếc là, nguyên nhân thường gặp nhất gây ra dáng đi chồm ở trẻ liệt gồng hai bên là do thủ thuật kéo dài riêng biệt gân gót khi trẻ còn nhỏ (Sutherland và Cooper, 1978; Borton và cộng sự., 2001). Một khi gân gót đã được kéo dài, nếu độ gồng/co rút của cơ hamstrings và thắt lưng chậu không được nhận ra và không được quản lý đầy đủ, thì sẽ có sự tăng nhanh gập hông và gối (Miller và cộng sự, 1995). Kết quả ta có một mẫu dáng đi kém duyên dáng, tiêu hao nhiều năng lượng, sau đó đau trước khớp gối và bệnh lý xương bánh chè ở tuổi thiếu niên. Thườnng tiêm BTX-A vào cơ sinh đôi-dép mà không nhắm đến cơ hamstrings/thắt lưng chậu hoặc tạo đủ nâng đỡ thích hợp về mặt chỉnh cụ cũng có thể dẫn đến dáng đi chồm tiến triển. Dáng đi chồm luôn luôn là khó quản lý và luôn cần đến thủ thuật kéo dài cơ hamstring và thắt lưng chậu, một nẹp AFO phản lực mặt đất và chỉnh đúng phù hợp cho các vấn đề về xương như xương đùi vặn trong, xương chày vặn ngoài và sự vững chắc của bàn chân. Vào lúc nhận ra nó, thì thường là bệnh lý cơ xương đã quá tiến triển không thể đáp ứng với tiêm BTX-A trong cơ.

Tóm tắt quản lý

  • Quản lý độ gồng: ở trẻ còn nhỏ/ít có vấn đề liên quan tiêm BTX-A vào cơ hamstrings và các cơ gập hông.
  • Quản lý co rút/biến dạng: một cuộc phẫu thuật nhiều cấp độ, nhắm đến tất cả các co rút, các bất thường vặn xoắn xương và mất vững khớp.
  • Quản lý chỉnh cụ: sử dụng lâu dài nẹp AFO phản lực mặt đất cho đến khi tổng thể cặp đôi PF-KE đã được tái thiết rõ ràng.

Các vấn đề trong mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán

Sự phân loại đơn giản ở trên kia tập trung vào việc quan sát và khám vận động trong mặt phẳng trán, là cơ sinh đôi, cơ hamstring-thẳng đùi và thắt lưng chậu. Tuy nhiên, đa số trẻ em bị liệt cứng hai bên cũng có các vấn đề trong mặt phẳng trán và mặt phẳng ngang. Ở mặt phẳng ngang, độ gồng hay sự co rút cơ áp có thể nhìn thấy rõ, cũng như những vấn đề ở sự so le chiều dài chi và bán trật khớp háng.

Mặt phẳng ngang là mặt phẳng khó đánh giá bằng mắt nhìn nhất và sự phân tích ba chiều dáng đi luôn cần để có một lượng giá đầy đủ (Gage, 1991). Ở mặt phẳng ngang các vấn đề thông thường là xoay khung chậu, vặn xương đùi vào trong, vặn xương chày ra ngoài, và biến dạng bàn chân. Quản lý các vấn đề trong mặt phẳng đứng dọc như độ gồng hay sự co rút luôn thất bại nếu có những vấn đề nghiêm trọng trong mặt phẳng trán không được giải quyết. Việc dùng những dây cáp vặn đính vào nẹp AFO có thể giúp trẻ em còn nhỏ tuổi trong thời gian ngắn nhưng những chỉnh cụ đó không đặc biệt hiệu quả cũng không dễ chịu đựng. Câu trả lời dứt khoát cho bệnh cánh tay đòn là phẫu thuật xương.

Với quản lý tối ưu về độ gồng và chiều dài cơ ở thời thơ ấu, thì việc cần phải phẫu thuật gân cơ giảm xuống nhưng việc cần phẫu thuật xương là không đổi. May thay, kết quả thu được của phẫu thuật xương ở bại não nhìn chung dự đoán được, duy trì được lâu và hiệu quả hơn phẫu thuật mô mềm.

Tóm tắt và các kết luận

Các mẫu tư thế và dáng đi trong biểu đồ này có thể xác định chính xác nhất bằng cách sử dụng kết hợp khám lâm sàng, ghi hình dáng đi và phân tích dáng đi có công cụ hỗ trợ (instrumented gait analysis). Vai trò thiết yếu của khám lâm sàng trong lượng giá co rút cố định và co rút động là ngoài phạm vị bài viết này nhưng đã được nói đến ở nơi khác (Boyd và cộng sự 1998)

Khi phân tích dáng đi có công cụ hỗ trợ không khả thi, thì việc nhận ra mẫu dáng đi có thể giúp nêu những nét chủ yếu cho các bác sĩ chỗ cần tìm có độ gồng hoặc co rút và không chỉ tập trung vào duy nhất một vấn đề hay chỉ ở mức giải phẫu mà thôi. Liều lượng botox tác giả bài viết dùng đã được tìm thấy chi tiết ở các ấn bản trước đây và không cần phải lặp lại ở đây (Cosgrove và cộng sự 1994; Corry và cộng sự 1998; Graham và cộng sự 2000). Các đề xuất về mặt chỉnh cụ nhìn chung là cần thiết chứ không nêu cụ thể. Điều này không được hiểu sai theo kiểu kê đơn cho chỉnh cụ là không quan trọng. Việc dùng chỉnh cụ thích hợp là quan trọng đối với độ lớn và thời gian của phản ứng đối với sự quản lý độ gồng và sự co rút. Vấn đề nguyên tắc là mức độ hỗ trợ của chỉnh cụ đã được khẳng định là có trên tổng thể của cặp đôi PE-KE trước khi can thiệp. Cặp đôi PF-DE không biến đổi đa dạng và thường mất vững sau can thiệp. Do đó, chỉnh cụ phải được thường xuyên lượng giá lại như một phần không thể tách rời của sự quản lý độ gồng ở trẻ em bị bại não. Mặc dù một số nghiên cứu xuất sắc gần đây, nhưng những chỉ định chính xác đối với nẹp AFO lá bật phía sau, AFO có khớp, AFO cứng và AFO phản lực mặt đất Saltiel, vẫn chưa được thiết lập đầy đủ (Hrrington và cộng sự., 1984; Ounpuu và cộng sự, 1996; Abel và cộng sự, 1998; Buckon và cộng sự, 2001).

Nhiều câu hỏi vẫn chưa được trả lời và có một phạm vi rộng cho các thử nghiệm lâm sàng với nhiều đo lường có kết quả khách quan. Nhiều nghiên cứu hiện tại có những con số nhỏ, theo dõi ngắn hạn và sự đo lường kết quả vừa không dễ hiểu vừa không đủ khách quan.

Tham khảo

Abel MF, Juhl GA, Vaughan CL, Damiano DL (1998). Gait assessment of ®xed ankle-foot orthoses in children with spastic diplegia.

Arch Phys Med Rehab 79:126±132. Albright AL (1996). Intrathecal baclofen in cerebral palsy movement disorders. J Child Neurol 11:S29±S35.

Albright AL, Barry MJ, Fasick MP, Janosky J (1995). E€ects of continuous intrathecal baclofen infusion and selective posterior rhizotomy on upper extremity spasticity.

Pediat Neurosurg 23:82±85. Borton DC, Walker K, Pirpiris M, Nattrass GR, Graham HK (2001). Isolated calf lengthening in cerebral palsy ± outcome analysis of risk factors.

J Bone Joint Surg (Br) 83:364±370. Boyd R, Barwood SA, Baillieu CE, Graham HK (1998). Validity of a clinical measure of spasticity in children with cerebral palsy in a randomized clinical trial.

Dev Med Child Neurol 40:S7 [Abstract]. Boyd R, Graham HK (1997). Botulinum toxin A in the management of children with cerebral palsy: indications and outcome.

Eur J Neurol 4:S15±S22. Boyd RN, Graham HK (1999b). Objective measurement of clinical ®ndings in the use of botulinum toxin type A for the management of children with cerebral palsy.

Eur J Neurol 6(Suppl. 4):23±35. Boyd RN, Graham JEA, Nattrass GR, Graham HK (1999a). Medium-term response characterisation and risk factor analysis of botulinum toxin type A in the management of spasticity in children with cerebral palsy.

Eur J Neurol 6:S37±S46. Buckon CE, Thomas SS, Jacobson-Huston S, Sussman M, Aiona M (2001). Comparison of three ankle-foot orthosis con®gurations for children with spastic hemiplegia.

Dev Med Child Neurol 43:371±378. Chambers H, Lauer A, Kaufman K et al. (1998). Prediction of outcome after rectus femoris surgery in cerebral palsy: The role of co-contraction of the rectus femoris and vastus lateralis.

J Pediat Orthoped 18:703±711. Corry IS, Cosgrove AP, Du€y CM, McNeill S, Taylor TC, Graham HK (1998). Botulinum toxin A compared with stretching casts in the treatment of spastic equinus: a randomised prospective trial.

J Pediat Orthoped 18:304±311. Corry IS, Cosgrove AP, Du€y CM, Taylor TC, Graham HK (1999). Botulinum toxin A in hamstring spasticity. Gait Posture 10:206±210.

Cosgrove AP, Corry IS, Graham HK (1994). Botulinum toxin in the management of the lower limb in cerebral palsy.

Dev Med Child Neurol 36:386±396. Dolly JO, Black J, Williams RS, Melling J (1984). Acceptors for botulinum neurotoxin reside on motor nerve terminals and mediate its internalization. Nature 307:457±460.

Flett PJ, Stem LM, Waddy H, Connell TM, Seeger JD, Gibson SK (1999). Botulinum toxin A versus ®xed cast stretching for dynamic calf tightness in cerebral palsy. J Paediatric Children’s Health 35:71±77.

Gage JR (1991). Gait Analysis in Cerebral Palsy. London: MacKeith Press. Gerszten PC, Albright AL, Johnstone GF (1998). Intrathecal baclofen infusion and subsequent orthopaedic surgery in patients with spastic cerebral palsy.

J Neurosurg 88:1009± 1013. Gormley ME, Krach LE, Piccini L (2001). Spasticity man- agement in the child with spastic quadriplegia. Eur J Neurol 8(Suppl. 5):127±135.

Graham HK, Aoki KR, Autti-Ramo I et al. (2000). Recom- mendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait Posture 11:67±79.

 

Graham HK, Fixsen JA (1988). Lengthening of the calcaneal tendon in spastic hemiplegia by the White Slide technique. J Bone Joint Surg (Br) 70:472±475.

Green NE (1991). Split posterior tibial tendon transfer: The universal procedure. In: Sussman, MD, ed. The Diplegic Child. Rosemont, Illinois: American Academy of Ortho- paedic Surgeons. Harrington ED, Lin RS, Gage JR (1984). Use of the anterior ¯oor reaction orthosis in patients with cerebral palsy. Bull Orthotics Prosthetics 37:34±42.

Houltram J, Noble I, Boyd RN, Corry I, Flett P, Graham HK (2001). Botulinum toxin type A in the management of equinus in children with cerebral palsy: an evidence-based economic evaluation. Eur J Neurol 8 (Suppl. 5):194±202.

Koman LA, Mooney JF, 3rd Smith BP, Goodman A, Mulvaney T (1994). Management of spasticity in cerebral palsy with botulinum-A toxin: report of a preliminary, randomized, double-blind trial. J Pediat Orthoped 14:299± 303.

 

Koman LA, Mooney JF, Smith BP, Walker F, Leon JM and the Botox Study Group (2000). Botulinum toxin A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomised, double blind, placebo-controlled trial. J Pediat Orthoped 20: 108±115.

Krach LE (1999). Management of intrathecal baclofen with- drawal: a case series. Dev Med Child Neurol 41:S11. Loewen P, Steinbok P, Holsti L, MacKay M (1998). Upper extremity performance and self-care skill changes in chil- dren with spastic cerebral palsy following selective posterior rhizotomy. Pediat Neurosurg 29:191±198.

McLaughlin JF, Bjornson KF, Astley SJ et al. (1998). Selective dorsal rhizotomy: ecacy and safety in an Classi®cation of gait patterns in spastic hemi- and diplegia 107 Ó 2001

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Bại não, Sinh cơ học and tagged . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s