Kỹ thuật hình ảnh trong trật khớp háng bẩm sinh (DDH)

Tồng hợp từ: Developmental Dysplasia of the hip

 

Mô tả hình ảnh

Trường hợp 1

Một bé gái khám thực thể gợi ý mắc chứng loạn sản khớp hông do rối loạn phát triển (DDH). Một hình ảnh siêu âm trong mặt phẳng trán ở hông phải ở vị thế trung tính được chụp ở tháng đầu tiên , thể hiện góc alpha bất thường và ít hơn 50% độ bao phủ đầu xương đùi của trần ổ cối (H. 83.1a). Hình Xquang trước sau lúc 3 tháng tuổi thể hiện một đường dốc trần ổ cối bên phải kèm sự cốt hóa chậm trễ và bất đối xứng của đầu xương đùi (H. 83.1b)

Image

Hình 83.1 Loạn sản khớp háng bên phải. (a) Hình siêu âm khớp háng phải trong mặt phẳng trán ở vị thế trung tính, được thực hiện lúc bé 1 tháng tuổi, thể hiện góc anpha bất thường 47 độ, độ bao phủ đầu xương đùi của trần ổ cối ít hơn 50%. (b) Loạn sản khớp hông bên phải. Hình XQuang khung chậu trước sau chụp lúc bé 3 tháng tuổi, thể hiện ổ cối nông, trần ổ cối bên phải dốc thẳng đứng, sự cốt hóa chậm trễ và bất đối xứng ở đầu xương đùi phải.

Trường hợp 2

Một bé gái ba tuổi có hội chứng thiếu nhiễm sắc thế biểu hiện bằng đau hai bên hông và khó dang. Phim Xquang trước sau khung chậu thể hiện chứng loạn sản ổ cối kèm cả hai đầu xương đùi bị trật, có sự tạo hình dị dạng ổ cối và biến dạng xoay ngoài (H. 83.2a). Góc chụp chân ếch minh họa rằng hai bên hông không vào chỗ trở lại khi dang (H. 83.2b). Biểu hiện này là sự trật khớp hông thứ phát có nguyên nhân thần kinh điển hình có liên hệ với sự mất cân bằng cơ bắp và hoạt động quá mức của các cơ áp.

Image

Hình 83.2 Bé ba tuổi có hội chứng thiếu nhiễm sắc thể. (a) Hình XQuang khung chậu trước sau thể hiện ổ cối loạn sản kèm trật hoàn toàn đầu xương đùi hai bên, sự hình thành ổ cối giả, biến dạng vẹo ngoài khớp háng. Điều này thể hiện tật sau sinh là bán trật/trật khớp háng có nguyên nhân thần kinh có liên quan đến sự mất cân bằng cơ bắp (hoạt động quá mức của cơ áp) (b) Góc nhìn chân ếch thể hiện hông không trở vào lại chỗ được khi dang.

Các điểm quan trọng

DDH là một phổ các bệnh ảnh hưởng lên đầu xương đùi và ổ cối, xếp loại từ hơi lỏng khớp háng đến trật không thể phục hồi được. Tỉ lệ mắc phải được báo cáo dao động từ 1.5-20 ca mỗi 1000 ca sinh. Lỏng khớp, vị thế đầu xương đùi và sự phát triển ổ cối đều là các yếu tố tương thuộc vào nhau. Ví dụ, một ổ cối bình thường tạo điều kiện thuận lợi cho đầu xương đùi phát triển bình thường và ngược lại, một vị thế đầu xương đùi bình thường kích thích sự phát triển bình thường của ổ cối. Sự lỏng khớp trong suốt thời kỳ chu sinh có thể gây di lệch đầu xương đùi, gây phát triển loạn sản bất thường ổ cối. Nếu tiến trình này bị sai lệch, thì các co rút cơ hình thành và mô sợi-mỡ (pulvinar) ở phía trong ổ cối dày lên, càng làm cho đầu xương đùi không vào đúng chỗ. Nhiều nhân tố nguy cơ đối với DDH đã được mô tả gồm sinh ngôi mông, tiền sử gia đình, giới nữ, con đầu, và thiếu nước ối. Người ta đã đề xuất là lượng estrogen của mẹ trong thời chu sinh có thể ảnh hưởng đến sự lỏng khớp.

Siêu âm là phương pháp hình ảnh được ưa dùng đối với trẻ trước bốn đến năm tháng tuổi. Hướng dẫn của ACR hiện tại (American College of Radiology) kết hợp phương pháp hình thái học ổ cối tĩnh được Graf đề xuất và kỹ thuật trọng tâm động được Harcke đề xuất. Lượng giá siêu âm tiêu chuẩn của khớp hông đánh giá vị thế đầu xương đùi trong mối liên hệ với ổ cối khi nghỉ và khi đặt trọng tâm và hình thái của ổ cối. Ba mốc ở mặt phẳng trán bao gồm đường cánh chậu (iliac line), sụn tam thoa ở mặt sâu trong ổ cối, và sụn in hình viền ngoài của sụn trần ổ cối . Các mốc giải phẫu này được dùng để đo góc anpha và bêta. Góc anpha của Graf được định nghĩa là góc tạo bởi đường cánh chậu và trần ổ cối ở mặt phẳng trán (H. 83.1a). Một góc anpha của Graf lớn hơn 60 độ được coi là bình thường. Góc bêta được định nghĩa là góc tạo thành giữa  đường cánh chậu và sụn viền ổ cối, đo mức nâng cao của trần ổ cối trong mặt phẳng trán. Góc bêta của Graf nhỏ hơn 55 độ được coi là bình thường. Với một đầu xương đùi trật ra phía ngoài và lên trên, trần ổ cối bị nâng cao, thì làm gia tăng góc bêta. Trong khi đó khám tiêu chuẩn với hai góc nhìn đáp ứng các tiêu chuẩn của ACR, thì phương pháp của Harcke gồm bốn góc nhìn, kết hợp chặt chẽ với nhiều test động hơn. Các hình ảnh trong mặt phẳng trán và trục (axial) được chụp từ mặt ngoài hông ở vị thế trung tính với hông khoảng 20 độ gập (dáng sinh lý ở trẻ sơ sinh) và ở 90 độ gập hông. Mục tiêu của phương pháp Harcke là để lượng giá sự phát triển ổ cối và để xác định vị trí và độ vững chắc của đầu xương đùi trong suốt thao tác đặt trọng tâm động. Sự phát triển của ổ cối cũng có thể được lượng giá bằng mức độ bao phủ cho đầu xương đùi. Phân loại kiểu Graf đã bổ sung có tính đến góc anpha và độ bao phủ của trần ổ cối, với các kiểu hình thái sau:

Loại 1: Bình thường, hông hoàn thiện với độ bao phủ trần ổ cối hơn 50%. Góc anpha lớn hơn 60 độ.

Loại 2: Các loại phụ gồm loại từ a-c, như mô tả bên dưới. Hầu hết loại 2 ít nặng hơn sẽ trở lại bình thường vào tháng thứ 3; tuy nhiên, 1-2% số ca cuối cùng sẽ cần điều trị.

Loại 2a: Kém hoàn thiện về mặt sinh lý lúc dưới 3 tháng tuổi; góc anpha 50-59 độ.

Loại 2b: Kém hoàn thiện lúc trên 3 tháng tuổi; góc anpha 50-59 độ.

Loại 2c: Ổ cối cực kỳ thiếu xương; đầu xương đùi vẫn còn concentric, nhưng mất vững. Góc anpha là 43-49 độ. Góc bêta vẫn duy trì dưới 77 độ.

Loại D: Đầu xương đùi trật thấy rõ, góc anpha khó đo nhưng xấp xỉ khoảng 43-49 độ. Góc bêta là lớn hơn 77 độ, cho thấy sụn viền lồi (everted labrum).

Loại 3: Trật kèm ổ cối cạn, như góc anpha theo Graf đã chỉ ra nhỏ hơn 43 độ. Thường là cần điều trị.

Loại 4: Trật, ổ cối rất cạn và loạn sản kèm sụn viền lõm (inverted labrum). Thường là cần điều trị.

Một khi sự hóa cốt của đầu xương đùi bắt đầu làm mờ đi các mốc trên siêu âm vào khoảng tháng thứ bốn đến tháng thứ sáu, thì chụp XQuang sẽ khiến sự phát hiện ra loạn sản khớp háng do rối loạn phát triển dễ hơn và đáng tin cậy hơn. Chụp XQuang ở vị thế trung tính là tốt hơn để lượng giá loạn sản khớp háng do rối loạn phát triển. Một vị thế chân ếch ở một bên có thể là một bổ sung để xác định một khớp bán trật có giảm trật hơn không. Hình thái học ổ cối, sự cốt hóa đầu xương đùi và vị thế được xem xét. Sự cốt hóa đầu xương đùi có thể được thấy trên phim XQuang và nên được lượng giá sự đối xứng và độ cốt hóa căn cứ theo tuổi bệnh nhân. Sự cốt hóa đầu xương đùi thường đến muộn với bệnh loạn sản khớp háng do rối loạn phát triển. Đường cong ổ cối cũng nên được đánh giá. Với bệnh loạn sản, ổ cối cạn hơn và trần dốc hơn. Sự kết hợp giữa lỏng khớp và ổ cối cạn có thể gây ra bán trật và trật đầu xương đùi. Có những đường cụ thể như Hilgenreiner, Perkin, và Shenton được dùng để xác định độ loạn sản khớp háng (H. 83.3a). Đường Hilgenreiner là đường nằm ngang nối hai sụn tam thoa. Góc ổ cối đo độ dốc trần ổ cối và tạo thành bởi đường Hilgenreiner và đường tiếp tuyến với trần ổ cối. Một góc ổ cối bình thường là ít hơn 30 độ ở trẻ mới sinh và 22 độ ở trẻ một tuổi. Đường Perkin là một đường thẳng vẽ vuông góc với đường Hilgenreiner, cắt gờ ngoài của trần ổ cối. Đầu xương đùi tại vị thế bình thường phải ở góc phần tư trong dưới của hai đường giao nhau là Hilgenreiner và Perkin. Việc lệch khỏi vùng này chỉ độ bán trật và phần trăm bao phủ của ổ cối đối với đầu xương đùi. Khi trung tâm cốt hóa của đầu xương đùi chưa hiện diện, thì đường Perkin giao với một phần ba trong của hành xương đùi (metaphysis) chỉ ra rằng hông không bị trật (H. 83.3a). Đường Shenton được vẽ dọc theo bờ trong ngành trên xương mu và bình thường hình thành một đường cong mềm mại dọc theo bờ trong của cổ xương đùi. Đường Shenton bị ngắt đoạn ở khớp bán trật. Một khi đầu xương đùi cốt hóa, đầu xương đùi bán trật hay trật đều có thể định lượng được bằng phần trăm đầu xương đùi được che phủ bởi xương trần ổ cối hoặc bằng góc gờ-trung tâm (CE). Góc CE được tạo thành bởi một đường thẳng đứng đi qua tâm đầu xương đùi và một đường nữa từ tâm đó đến gờ ngoài trần ổ cối. Một góc lớn hơn 25 độ được coi là bình thường và một góc nhỏ hơn 20 độ là dấu chỉ bị loạn sản (H. 83.3b).

Image

Hình 83.3 Các đường tiêu chuẩn. Lý tưởng là khi hông trên phim thẳng ở vị thế trước sau chậu không bị xoay. Hình này hông trái hơi bị dang và chậu hơi xoay (lỗ bịt đối xứng). Đường màu xanh là đường Hilgenreiner (đường nằm ngang bắc qua cả hai sụn tam thoa). Đường màu đỏ là đường Perkin, (vuông góc với đường Hilgenreiner và giao với gờ ngoài trần ổ cối). Góc ổ cối được tạo thành bởi hai đường giao nhau là Hilgenreiner và đường tiếp tuyến trần ổ cối màu tím. Góc trần ổ cối bình thường là nhỏ hơn 30 độ ở trẻ mới sinh và 22 độ ở trẻ 1 năm tuổi. Ở bên hông trái bình thường có góc 24 độ. Mặc dù ổ cối bên phải bị loạn sản nhưn hông phải không trật bằng chứng là đường thẳng đứng Perkin vẫn giao với bên trong hành xương đùi phải (b) Góc CE (trung tâm-gờ) được tạo thành bởi đường thẳng đứng qua tâm đầu xương đùi và một đường nữa từ tâm này đến gờ ngoài trần ổ cối. Nếu góc này lớn hơn 25 độ là bình thường, nhỏ hơn 20 độ là loạn sản. Đường đen mảnh ở trên thể hiện góc 26 độ, là dấu chỉ độ bao phủ đầu xương đùi bình thường.

Hoàn cảnh lâm sàng điển hình

Các hướng dẫn thực hành gần đây đề xuất rằng tất cả trẻ sơ sinh được sàng lọc bằng khám thực thể. Mục tiêu là để phát hiện sớm tất cả bệnh nhân bị DDH, khi mà việc trị liệu là hiệu quả nhất và không xâm lấn, mặc dù không phải mọi trường hợp trật khớp háng đều xuất hiện lúc sinh. Khám thực thể ở bệnh nhân bị DDH có thể làm bộc lộ những nếp gấp không đối xứng ở mông, độ dài chân so le biểu kiến và cử động bị hạn chế. Test Ortolani và Barlow là các thao tác có trọng tâm dang/áp được dùng để lượng giá sự vững của khớp háng ở trẻ sơ sinh. Những trẻ sơ sinh lớn hơn và nhi đồng có thể biểu hiện lâm sàng bằng độ dài chân so le, rối loạn dáng đi thí dụ như đi khập khiễng, và có thể có kèm đau gối và hông. Nếu không được điều trị, DDH có thể gây biến dạng hông, hoại tử do vô mạch, hoặc bệnh thoái hóa khớp sớm. Điều trị ban đầu gồm nẹp với đai Pavlik ở các bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi. Nếu đai này không mang lại hiệu quả hoặc chẩn đoán trễ sau sáu tháng tuổi, thì nắn chỉnh hông bằng phẫu thuật và nẹp bột thường được đề xuất. Chọn lựa điều trị sau cùng có thể gồm hoặc là đục xương đùi và/hoặc chậu trong những ca DDH nặng, để đạt được độ bao phủ của ổ cối lên ở cả trước và sau đầu xương đùi.

Chẩn đoán phân biệt

Các cân nhắc chẩn đoán phân biệt của DDH gồm bại não, tật khớp háng vẹo ra bẩm sinh, và bệnh thuộc thần kinh cơ. Ở những rối loạn này, việc bán trật và trật khớp háng (H.83.2) là do sự căng thẳng bất thường của cơ hơn là do lỏng dây chằng và các bất thường ở xương. Viêm khớp nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh có thể gây trật khớp tạm thời và có thể phân biệt trên lâm sàng cũng như bằng siêu âm và rút dịch khớp. Tật thiếu chỏm đầu gần xương đùi là một tật bẩm sinh hiếm gặp, tật do thiếu khả năng phát triển phần trên xương đùi và trong cân nhắc phân biệt dành cho một ổ cối rất nông và loạn sản.

Các ý của bài học

Phát hiện sớm DDH là quan trọng để đảm bảo có nhiều chọn lựa điều trị  và phòng tránh biến chứng hiệu quả hơn. Tất cả trẻ mới sinh nên được khám sàng lọc bằng khám thực thể. Siêu âm là phương pháp hình ảnh được lựa chọn ở trẻ sơ sinh dưới 4 tháng tuổi, trong đó cả hai phương pháp động và tĩnh được sử dụng cho sự lượng giá. Xquang là kỹ thuật hình ảnh đáng tin cậy đối với trẻ lớn hơn 4 tháng tuổi. Nhiều phép đo lường nữa có thể trợ giúp việc đánh giá. Sự kết hợp tật chậu vẹo ngoài và bán trật hoặc khớp háng hai bên được đề xuất mạnh mẽ là thuộc bất thường thần kinh khớp háng, bất thường có khuynh hướng tiến triển.

 

 

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Bại não, Kỹ thuật hình ảnh and tagged . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s