Phân loại mẫu dáng đi ở liệt gồng bán thân và liệt gồng hai bên – Một biểu đồ làm cơ sở cho việc quản lý bài 1

Giới thiệu

Mẫu dáng đi trong rối loạn vận động gồng cứng đã được một số tác giả mô tả, nhưng chỉ có hai kiểu phân loại được dùng rộng rãi. Winters và các cộng sự đã mô tả bốn mẫu dáng đi trong liệt gồng bán thân và Sutherland và Davids đã mô tả bốn mẫu chuyển động khớp gối trong liệt gồng bán thân (Winters và cộng sự, 1987; Sutherland và Davids, 1993). Việc dùng rộng rãi các kiểu phân loại này và tần suất mà chúng được trích dẫn trong y văn là bằng chứng cho tính hữu dụng và nhu cầu mà các nhà nghiên cứu cảm thấy để mô tả sự phức hợp của các rối loạn dáng đi gồng theo một định dạng có thể quản lý được. Sự phân loại các mẫu dáng đi trong bài này dựa trên những nghiên cứu đó. Những đề xuất quản lý đưa ra dựa trên sự phân loại, hình vẽ từ nhiều nguồn nhưng chủ yếu phản ánh thiên kiến và kinh nghiệm của tác giả. Đa số không được củng cố bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên và hiện có nhiều vùng cho những thử nghiệm lâm sàng trong lĩnh vực đầy thách thức này.

Các chọn lựa quản lý là chọn nhóm thuận tiện như ‘sự quản lý độ gồng’ hoặc ‘sự quản lý co rút’. Điều này là đơn giản hóa nhưng được dựa trên tiền đề đơn giản là có một loại gồng cứng cơ có thể phục hồi được và có loại gồng cố định hơn. Tiền đề trước đôi khi ám chỉ độ gồng hay sự co rút động và có thể đáp ứng với thuốc uống, tiêm phenol hay botulium toxin loại A, thủ thuật cắt rễ thần kinh chọn lọc hoặc đưa thuốc baclofen trong màng. Tiền đề sau là cho co rút cố định hoặc co rút cơ tĩnh và theo lối cũ được xử lý bằng thủ thuật kéo dài các đơn vị gân cơ bị co rút. Các chiến lược quản lý là phức hợp và, hầu như luôn luôn là, cần hơn một phương pháp để đạt được những kết quả tối ưu. Ví dụ, việc tiêm botox vào cơ sinh đôi có thể cải thiện tầm độ gập mặt lưng của trẻ em bị liệt gồng bán thân nhưng chỉ có phương pháp đó thôi thì có ít tác động lên chức năng hoặc lên dáng đi. Dáng đi hầu như sẽ cải thiện nếu sử dụng một chỉnh cụ cổ bàn chân để quản lý sự thiếu hụt chức năng gập mặt lưng bàn chân.

Gồng cục bộ và toàn thân

Trong khi cân nhắc những chọn lựa quản lý độ gồng, thì vấn đề chủ yếu là liệu độ gồng là cục bộ, khoanh vùng hay toàn thân (Boyd và Graham, 1997; Graham và cộng sự, 2000; Gormley và cộng sự, 2001). Thuốc dùng đường uống được hấp thu và hoạt động tổng hợp và tương đương trên tất cả các nhóm cơ. Thủ thuật cắt rễ thần kinh chọn lọc (SDR) tác động chủ yếu lên chi dưới mặc dù những thay đổi có lợi đôi khi cũng phát hiện thấy ở chi trên (Loewen và cộng sự, 1998). Baclofen trong màng hoạt động chủ yếu ở chi dưới, mặc dù những tác động lên chi trên và thân mình có thể biến thiên theo vị trí đặt đầu ống và nồng độ cũng như tốc độ đưa thuốc (Albright và cộng sự, 1995; Albright, 1996; Muhonen, 2001). Việc tiêm botox A trong cơ (BTX-A) cho cơ sinh đôi là một can thiệp cục bộ. Chuỗi nặng BTX-A nhanh chóng và một cách không hồi phục nối với các tận cùng thần kinh tác động kiểu colin, vì thế có ít (tác động) lan tỏa đến các cơ kế cận (Dolly và cộng sự, 1984; Graham và cộng sự, 2000). Các nghiên cứu điện cơ đồ bằng dây mảnh xác nhận các thay đổi ở các cơ xa chỗ tiêm, nhưng những tác động đó luôn luôn ít quan trọng.

Không có một định nghĩa chính xác như thế nào là gồng cục bộ, khoanh vùng và toàn bộ. Trước đây chúng tôi đã đề xuất rằng can thiệp cục bộ bằng BTX-A nên hạn chế ở bốn nhóm cơ lớn mỗi lần vì quan ngại về sự lan tỏa và nhiễm độc toàn thân (Boyd và Graham, 1997; Graham và cộng sự, 2000). Những tác giả khác dùng liều cao hơn và tiêm nhiều cơ hơn để có lợi và ít tác dụng phụ (Molenaers và cộng sự, 1999). Người ta mạnh mẽ đề xuất rằng sử dụng việc tiêm đa cấp độ và với liều cao chỉ nên dành cho các bác sĩ có kinh nghiệm. Liều dùng và độ pha loãng (dilutions) để quản lý độ gồng ở trẻ bại não đã được công bố trước đó (Graham và cộng sự, 2000).

Thủ thuật cắt rễ thần kinh tủy sống có chọn lọc luôn để dành cho nhóm trẻ liệt gồng hai bên được chọn lọc khắt khe, là những trẻ có độ gồng đáng kể ở chi dưới và sức mạnh nền tảng tốt và sự quản lý vận động chọn lọc ở chi dưới tốt (Peacock và Arens, 1982). Lý tưởng là, thủ thuật SDR nên được thực hiện trước khi có co rút cố định hoặc có thể trẻ phải cần đến chương trình chỉnh đúng các biến dạng trên diện rộng, cộng với sự quản lý gồng. SDR đòi hỏi một chương trình phục hồi chức năng tích cực và một số trẻ có thể không có khả năng đáp ứng do các vấn đề về nhận thức và hành vi. Các kết quả chức năng của SDR được nghiên cứu ở ba thử nghiệm ngẫu nhiên với chỉ có nhóm đối chứng có tập vật lý trị liệu (PT). Hai trong ba nhóm nghiên cứu được xác nhận là có các lợi ích chức năng từ thủ thuật phụ trội cắt rễ thần kinh đến chương trình vật lý trị liệu, nhưng nhóm thứ ba cũng là nhóm lớn nhất nhận thấy sự cải thiện chỉ bằng vật lý trị liệu là ngang bằng so với nhóm vừa có SDR vừa vật lý trị liệu (Steinbok và cộng sự, 1997; McLaughlin và cộng sự, 1998; Wright và cộng sự, 1998). Một sự phân tích tổng hợp gần đây ở ba thử nghiệm đó xác nhận có một lợi ích về chức năng, đánh giá bằng bảng Đo lường Chức năng Vận động Thô (McLaughlin và cộng sự, 2000). Trong cả ba nghiên cứu đó và trong vô số nghiên cứu không đối chứng, SDR đã cho thấy làm giảm được vĩnh viễn độ gồng và cải thiện dáng đi (Vaughan và cộng sự, 1991, 1998; Park và Owen, 1992; Thomas và cộng sự 1996) Có một số báo cáo chỉ ra rằng có sự gia tăng các biến dạng cơ xương liên quan đến thủ thuật SDR bao gồm vẹo cột sống, ưỡn thắt lưng, di lệch hông và biến dạng bàn chân (Green, 1991)

Cấy baclofen (ITB) đang là lựa chọn được sử dụng rộng rãi để quản lý gồng ở bại não và các tiêu chuẩn ít khắt khe hơn so với SDR. Vì liều lượng baclofen có thể điều chỉnh được hay thậm chí có thể ngưng dùng được, ITB có thể được đề xuất như một can thiệp có thể phục hồi hoàn toàn, cho trẻ bị liệt nặng hơn, gồm những trẻ liệt gồng tứ chi nặng hoặc loạn động toàn thân (Krach, 1999; Gormley và cộng sự, 2001). Sau ITB, có nhiều chứng cứ thuyết phục về sự giảm gồng, cải thiện tầm độ vận động khớp và sự thoải mái được cải thiện, và ít chứng cứ thuyết phục hơn đối với sự cải thiện chức năng (Albright và cộng sự 1995; Albright, 1996). Các cải thiện trong dáng đi đã được báo cáo trên các tiêu chuẩn chủ quan, nhưng chưa được xác nhận bằng cách dùng phân tích chuyển động (Gerszten và cộng sự, 1998; Piccinini và cộng sự, 1999; Motta và cộng sự, 2000).

Các can thiệp được sử dụng rộng rãi nhất trong bại não gồng cứng do đó chính là BTX-A cho gồng cục bộ và phẫu thuật chỉnh hình  cho biến dạng cố định. Một số ít trẻ em thỏa mãn những tiêu chuẩn khắt khe có thể hưởng lợi từ thủ thuật SDR. Các chỉ định đối với liệu pháp ITB đang cải tiến và có thể phát triển tốt cùng với nghiên cứu sâu hơn (Krach, 199; Gormley và cộng sự, 2001).

(xem tiếp bài 2)

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in tennis elbow. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s