Hô hấp (3) – các rối loạn ở tuổi nhi đồng

(sửa lần 1 ngày 28/7/2013)

Rối loạn hô hấp ở tuổi nhi đồng

Những rối loạn nhà vật lý trị liệu thường gặp nhất ở nhi đồng là suyễn, viêm phế quản, viêm tiểu phế quản, viêm phế quản do dị ứng hay do suyễn và xơ nang, và trong chương này chỉ mô tả ít nhiều những rối loạn đó mà thôi. Tuy nhiên, có những rối loạn hô hấp mà trẻ được chỉ định đến nhà vật lý trị liệu để điều trị. Ví dụ, vật lý trị liệu có một vai trò phòng ngừa trong việc đảm bảo làm sạch đường thở và cải thiện sự thông khí ở trẻ bị chặn miễn dịch có liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) hoặc ghép tủy xương. Trẻ có phẫu thuật ngực hay bụng cần được vật lý trị liệu trước và sau mổ. Xẹp hay viêm phổi thấy ở trẻ hít phải dị vật, sau đó dẫn đến ho gà và những biến chứng khác của rối loạn đường hô hấp như xơ nang. Xẹp và viêm phổi được mô tả ở chương 25.

Trẻ sơ sinh thường đươc bảo bọc khá kỹ, do đó việc nhiễm trùng hô hấp là thường gặp khi trẻ lần đầu đến trường, và việc nhiễm trùng này thường tái phát trong những năm đầu đi học khi hệ miễn dịch phát triển.

Ho gà

Đây là bệnh nhiễm trùng thường gặp ở nhi đồng, và mặc dù nó thường diễn biến không phức tạp nhưng sau đó phổi có thể bị xẹp hoặc viêm cuống phổi. Trẻ có thể được chỉ định đến điều trị với nhà vật lý trị liệu để làm sạch đường hô hấp và để giúp làm nở phổi trở lại.

Hít phải dị vật

Phế quản phổi phải của giai đoạn phôi hơi lớn và dựng đứng hơn bên trái một chút. Các khác biệt này trở nên thấy rõ hơn khi phế quản trưởng thành, và dị vật do đó dễ đi vào phế quản phải hơn phế quản trái.

Hít phải dị vật như hạt đậu phộng và những đồ chơi nhỏ thường xảy ra trong thời thơ ấu và nhi đồng. Nếu dị vật không lập tức được ho ra thì nó sẽ bị kẹt ở đường dẫn khí, gây tắc nghẽn.

Dị vật gây kích thích thành đường dẫn khí, khiến cho viêm và phù niêm mạc, và cuối cùng khí bị hấp thụ và phổi bị sụp ở phần phổi có khí hấp thụ đó. Khí bị kẹt lại ở đầu xa chỗ tắc nghẽn và vùng đó bị xẹp. Chất tiết tích tụ trong đó bị nhiễm trùng và trẻ phát sinh các dấu hiệu viêm phổi, sốt, và ho.

Trẻ phải được chỉ định đến vật lý trị liệu để làm sạch đường dẫn khí và lấy lại độ nở hoàn toàn của phổi ngay sau nội soi phế quản lấy dị vật. Dẫn lưu tư thế trước khi gắp dị vật có thể làm nghẽn đường dẫn khí cần thiết cho sự sống còn khi dị vật xoay vặn chuyển đổi vị trí, và người ta đề xuất rằng dẫn lưu tư thế phải được thực hiện khi có sẵn dụng cụ hồi sức cấp cứu (Law và Kosloske 1976)

Viêm phế quản

Trên lâm sàng, viêm phế quản có ngụ ý nhiều điều, và nó xảy ra liên quan đến nhiều bệnh cảnh lâm sàng. Nó có thể có hơn một triệu chứng hơn là chỉ riêng một thực thể bệnh, diễn ra như là một phần của, thí dụ như, bệnh ho gà hoặc xơ nang. Vấn đề chính có thể tồn tại ở đường hô hấp trên có nhiễm trùng lan từ viêm xoang mãn hoặc từ mũi sau một cơn cảm thường. Nó cũng có thể tồn tại ở đường hô hấp dưới, sau một nhiễm trùng khí quản, hoặc đi kèm với ho, hoặc xảy ra như một phần của sự nhiễm trùng toàn bộ đường dẫn khí.

Trong viêm phế quản cấp thường tái phát ở một số trẻ, và có thể diễn tiến từ nhiễm trùng đường hô hấp trên, từ bệnh sởi hoặc những bệnh nhiễm trùng khác, cũng được mô tả ở đây. Bệnh do nhiễm trùng vi rút hoặc vi khuẩn.

Thể hiện lâm sàng

Trẻ ho lúc đầu có thể khan, khô và đau và sốt. Sau đó có đờm dãi. Có ran nổ hoặc khò khè. Nếu không được kiểm soát, có thể sinh viêm phổi.

Điều trị

Trị liệu kháng sinh và dẫn lưu tư thế thường là phương pháp điều trị. Dẫn lưu tư thế không cần phải cụ thể cho thùy nào. Trẻ được dẫn lưu như cho các thùy dưới (Chương 27), ở góc 45 độ từ nằm ngang, nằm sấp và nghiêng, có vỗ (percusion) rung và các bài tập thở nhấn mạnh vào việc thở ra hoàn toàn. Cha mẹ được chỉ cách thực hiện điều trị tại nhà ba đến bốn lần mỗi ngày, và người ta đề xuất rằng lề thói thường qui này được khuyên dùng sau bất kỳ dịp trẻ bị ho nào do trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên.

Đây cũng là dịp rất tốt để giáo dục vệ sinh mũi. Thật ngạc nhiên là có rất nhiều trẻ đã lớn mà vẫn không thể xì mũi sạch ra được, và điều quan trọng cần làm là dành thời gian để hướng dẫn điều đó cho những trẻ có dấu hiệu rối loạn hô hấp.

Viêm tiểu phế quản

Bệnh này không thường thấy ở trẻ trong suốt các thập niên gần đây (Illingworth 1971, Kendig và Chernick 1977). Người ta đề xuất rằng điều đó có thể do sự suy giảm số lượng trẻ bị ho gà và sởi và những bệnh thời nhi đồng khác có liên quan đến sự phát sinh bệnh viêm tiểu phế quản, thêm vào đó, sự phòng chống và kiểm soát hữu hiệu của các thuốc kháng sinh đối với các nhiễm trùng đường hô hấp.

Viêm tiểu phế quản có thể xảy ra sau bệnh nhiễm trùng như viêm tiểu phế quản và viêm phổi, như một phần của hội chứng Kartagener của bệnh viêm xoang, xẹp tiểu phế quản và situs inversus, hoặc là một phần của bệnh được xác định là do gen như bệnh xơ nang.

Bệnh học

Viêm cách hồi do phản ứng viêm nghiêm trọng trong phế quản. Tuyến tiết nhầy sinh chất dịch và nhớt lắng đọng, chặn đường dẫn khí ở đầu xa. Sự xẹp phổi sẽ xảy ra nếu sự tắc nghẽn là hoàn toàn và đầu gần phế quản đến chỗ tắc bị dãn nở, gây dãn nở dạng trụ hoặc dạng túi (xem H. 27.1). Nhìn chung, một lượng dịch lớn tích tụ. Qui trình xảy ra khi sự viêm nhiễm thứ phát do dịch tiết ứ đọng là gia tăng sự tiết dịch và sự tích tụ của dịch tiết. Thành phế quản dãn nở cho thấy, tùy vào giai đoạn tiến triển của bệnh, sự mất mô đàn hồi và tổn hại ở thành cơ và sụn phế quản. Điều này dẫn đến sự mất tính đàn hồi ở thành phế quản.

Thể hiện lâm sàng

Trẻ có ho mãn tính tiết nhiều đờm, đặc biệt vào buổi sáng. Trẻ bị bệnh mãn tính như khó thở (dyspnea) dù chỉ gắng sức một ít, chứng biếng ăn (anorexia) ho ra máu (haemoptysis) có thể thấy rõ. Ngón tay hình dùi thường thấy ở những ca bệnh mãn tính.

Điều trị

Điều trị bằng thuốc nhắm đến việc kiểm soát nhiễm trùng bằng kháng sinh. Những trẻ này được chỉ định đến nhà vật lý trị liệu để làm sạch chất tiết bằng dẫn lưu tư thế, vỗ, kỹ thuật thở ra cưỡng bức (FET) và ho hiệu quả, và để hướng dẫn cha mẹ những kỹ thuật dùng tại nhà (chương 27). Điều trị thuốc và vật lý sẽ thành công trong hầu hết các ca, nhưng nếu không được như vậy, thì có thể cần đến phẫu thuật để cắt bỏ phần phổi bị xẹp.

Suyễn

Suyễn là một rối loạn có đặc điểm là sự hoạt động quá mức của những cơ trơn ở thành phế quản khi phản ứng với những nhân tố bên trong và bên ngoài. Trẻ bị suyễn trải qua những đợt khó thở lặp đi lặp lại, thường kèm hụt hơi. Độ trầm trọng của đợt khó thở có thể xếp từ hơi khò khè đến ngạt (asphyxia). Bệnh nguyên vẫn chưa rõ vì nó thể hiện nhiều nguyên nhân, thậm chí trên một bệnh nhân. Những nhân tố như sự thay đổi nhiệt độ, cẳng thẳng, hít phải dị nguyên, nhiễm trùng, tập luyện, phơi nhiễm các chất kích thích phế quản và mệt mỏi có thể thúc đẩy một cơn suyễn. Các cơn suyễn có thể đến vào ban đêm, có ít hoặc không có báo trước, hoặc có thể xảy ra như một hậu quả rõ ràng của những nhân tố trên. Trong khi cơn suyễn diễn ra, nhu cầu không khí một cách kịch liệt thay đổi tùy theo mức độ, và không ngạc nhiên gì khi thấy trẻ lúc đó rất bồn chồn. Có thở ra khò khè, ho khan và thở dốc. Khi  ho có đờm, là khi sức cản đường dẫn khí đã ít nghiêm trọng hơn, và đờm khạc thấy nhầy nhớt và dai, mặc dù cũng có thể đờm được ho ra đóng thành cục nhỏ. Trẻ có cơn suyễn không đáp ứng với điều trị sau vài giờ được coi là bị một cơn hen. Nên nhớ rằng thở khò khè không chỉ xuất hiện trong bệnh suyễn, mà còn nghe thấy ở trẻ có tắc nghẽn do hít phải dị vật, hoặc do trẻ có viêm tiểu phế quản, khi đó trẻ luôn hít vào nghe khò khè.

Bệnh học

Một cơn suyễn là kết quả của một sự giảm đường kính đường dẫn khí  do sự co các cơ trơn của phế quản. Trong suốt cơn suyễn có sự gia tăng dần sự tắc nghẽn của đường dẫn khí ngoại vi. Sự tắc nghẽn hiếm khi hoàn toàn và người ta đề xuất rằng (Gandevia 1959) thuật ngữ sự kháng cản của đường dẫn khí mô tả chính xác hơn. Sự kháng cản đường dẫn khí do phù màng nhầy bị viêm. Cơn co thắt của các cơ trơn thành phế quản làm hẹp hơn đường thông, và chất tiết gia tăng từ các tuyến khí phế quản làm cho đờm đóng cục lại làm tắc nghẽn nhiều hơn. Phổi trở nên căng phồng không khí lên quá mức do đứa trẻ thở dốc và không thể thở ra hết được do đường dẫn khí đã bị thu hẹp hơn trong khi thở ra. Nếu một phế quản hay tiểu phế quản tắc nghẽn hoàn toàn, thì sự xẹp phổi hoặc sự sụp hoàn toàn một thùy phổi có thể xảy ra.

Sinh lý bệnh

Những thay đổi sinh lý bên dưới các dấu hiệu và triệu chứng suyễn được cho là được kích hoạt do phóng thích từ những chất hóa học trung gian từ dưỡng bào trong đường dẫn khí (nói cách khác, là những histamine). Những chất này kích thích một phản ứng đối giao cảm ở hệ thần kinh trung ương. Sự co các cơ trơn dẫn đến sự gia tăng tiết dịch từ các tế bào hình đài của biểu mô phế quản, dẫn đến phù các mạch máu phế quản, làm tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm luồng khí thở ra, gia tăng dung tích phổi và kháng lực đường dẫn khí, giảm độ dẫn thông đường dẫn khí, sự thông khí/thông máu phổi không cân bằng và giảm khí huyết động mạch (hypoxaemia). Thể tích khí thở ra gắng sức (forced expiratory volume) trong 1 giây (FEV­1) giảm thấy rõ trong kết quả của các thăm dò chức năng hô hấp.

Trong phổi của trẻ bị hen, có ít không khí lưu thông dù ở hướng hít ra hay thở vào làm ứ đọng nhiều khí carbon dioxide. Khí carbon dioxide là nhân tố kích thích bình thường để hô hấp, hoạt động nhờ vào trung tâm hô hấp ở thân não. Khi carbon dioxide bị giữ lại thì trung tâm hô hấp thích nghi dần rồi giảm phản xạ. Lúc đó sự hô hấp do sự thiếu oxy điều hòa, các thụ thể ở xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ phát hiện ra sự thiếu ôxi . Điều này khiến cho nhu cầu không khí của bệnh nhân trở nên khẩn thiết gọi là đói không khí. Ở giai đoạn này, chỉ khi thiếu ôxi mới làm cho bệnh nhân thở, cần thận trọng khi cho thở ôxi vì như thế có thể xóa bỏ các kích thích tự thở của bệnh nhân.

Dị ứng

Người ta nói rằng có một nhân tố gây dị ứng hiện diện ở nhiều ca suyễn trẻ em. Dường như có những chất nào đó đã gây ra phản ứng dị ứng ở đường dẫn khí, các tác nhân gây dị ứng này có ái lực với màng nhầy trong đường hô hấp.

Những trẻ bị dị ứng hiếm khi chỉ dị ứng với duy nhất một chất, mà luôn luôn được phát hiện phản ứng với nhiều chất khác nhau như bụi nhà, thức ăn và phấn hoa. Một số trẻ có khuynh hướng dị ứng từ lúc mới sinh, bị eczema (chàm bội nhiễm) và viêm mũi trong nhiều năm trước cho đến khi có cơn suyễn đầu tiên. Có một số trẻ có cơn suyễn vì lí do khác hơn là những phản ứng dị ứng, dường như là do nhiễm trùng, mặc dù đó cũng có thể liên quan đến phản ứng miễn dịch.

Suyễn do tập luyện

Ở một số trẻ, suyễn là do tập luyện. Sau vài phút tập thể dục, đột ngột khởi phát các triệu chứng khò khè khó thở. Điều đó được cho là do gia tăng thông khí trong tập luyện vì mất nước và nhiệt qua dịch nhầy. Sự mất nước làm gia tăng nồng độ của đường hô hấp và giảm nhiệt độ. Điều này làm giảm phóng chất trung gian từ dưỡng bào trong đường thông, gây co cơ trơn của phế quản và phù các mạch máu phế quản (Anderson 1988).

Thể hiện lâm sàng

Trong cơn suyễn trẻ thể hiện những dấu hiệu và triệu chứng do gia tăng sức kháng cản đường dẫn khí làm ngăn cản sự trao đổi khí. Có những cơn ho kịch phát và không đờm (non-productive). Việc thở trở nên nặng nhọc tăng dần, hít vào cạn và thở ra khò khè kéo dài. Trẻ gắng cố định bả vai bằng cách vòng hai cánh tay lại và gập thân, bằng cách đó, nó làm tăng hiệu quả cho các cơ thở phụ. Sự căng phồng phổi quá mức khiến cho các cơ hô hấp ở vào thế bất lợi về mặt cơ học, khiến hệ hô hấp ở vào tình cảnh căng thẳng hơn nữa. Trẻ có thể bị tím tái, ngực căng phồng theo hướng trước sau, và ít cử động. Thở hầu như là bằng ngực trên và ở các sườn dưới bị nâng lên, hút khi hít vào *thở kiểu ngáp cá (suck in on inspiration). Nếu cơn suyễn trở nặng, thở không nghe thấy tiếng và ho bị nghẹn.

Ở vào giai đoạn này, trẻ có khả năng bị ngạt. Các dấu hiệu suy tim phải có thể rõ ràng hơn. Tuy nhiên, mức độ trầm trọng của cơn suyễn luôn luôn giảm và khi đó ho sẽ ra đờm.

Giữa các cơn suyễn trẻ có thể có chức năng phổi bình thường, dù vậy trẻ chỉ cần một chút gắng sức cũng có thể bị ngạt. Một số trẻ có sức khỏe kém, không tăng cân được, và kém sức khi tập luyện. Một số trẻ trở nên có thói quen ‘thở kiểu ngực’ do sự căng phồng ngực mãn tính nếu cơn suyễn không được kiểm soát tốt. Một số trẻ thể hiện biến dạng lồng ngực do áp lực thay đổi của việc hít vào và thở ra. Biến dạng này có thể xuất hiện sớm trước cả sự hóa cốt các khớp sụn xảy ra.

Điều trị

Các mục tiêu điều trị tùy thuộc vào vấn đề của trẻ, nhưng các mục tiêu sau đây có lẽ cần được đáp ứng đối với hầu hết các trẻ bị suyễn.

1 Xóa bỏ càng sớm càng tốt các nhân tố phơi nhiễm có thể có và giảm thiểu sự mẫn cảm với những tác nhân gây dị ứng cụ thể.

2 Giảm tắc nghẽn phế quản do phù hoặc co thắt cơ trơn của phế quản.

3 Cải thiện sức bền khi tập luyện

4 Giảm chất tiết quá mức ở phổi.

Điều trị dùng thuốc

Trẻ có thể trải qua sự giảm cảm giác để hạ sự mẫn cảm đối với những tác nhân gây dị ứng cụ thể, mặc dù vậy, hiệu quả của phương pháp này vẫn còn đang gây tranh cãi. Để tránh các nguyên nhân do phơi nhiễm gây cơn suyễn trẻ phải ngủ trong phòng không có bụi.

Liệu pháp corticosteroid sẽ phải cần đến đối với trẻ bị suyễn khó chữa để kiểm soát phù lớp màng nhầy (mucosal oedema) là nhân tố phơi nhiễm gây những cơn suyễn thường xuyên. Kháng sinh có thể được kê trong đơn thuốc để chống nhiễm trùng. Nếu không thì kê thuốc dãn phế quản dùng đường uống hoặc hít thuốc xịt khi cần, cũng như cho thuốc ổn định dưỡng bào

(disodium cromoglycate). Quản lý bệnh dài hạn gồm các can thiệp dược lý, môi trường và miễn dịch.

Điều trị vật lý

Vai trò của nhà vật lý trị liệu trong điều trị trẻ bị suyễn đôi khi bị hiểu nhầm. Mặc dù có thể không có những kỹ thuật tuyệt đối hiệu quả, nhưng có những lời tuyên bố võ đoán trong quá khứ về tính hiệu quả của những phương pháp điều trị nào đó . Tuy nhiên, một nhà vật lý trị liệu lành nghề phải có khả năng làm việc với từng trẻ để cung cấp sự trợ giúp tốt nhất. Có thể có một số trẻ không được hỗ trợ điều trị vật lý. Tuy nhiên, hầu hết các trẻ sẽ thu nhận được một số lợi ích từ một chương trình điều trị được lên kế hoạch tỉ mỉ, đặc biệt trong việc cải thiện kiểm soát hơi thở, cải thiện sức bền tập luyện, và ngăn ngừa biến dạng lồng ngực cột sống. Điều quan trọng là phải nhớ hai yếu tố. Thứ nhất là phổi của trẻ nhỏ đang phát triển trong đà tăng trưởng và thứ hai, là một số lớn trẻ khi lớn đến tuổi thiếu niên thì khỏi. Do đó điều quan trọng là sự kiểm soát thở và hô hấp hiệu quả phải được duy trì càng gần với mức bình thường càng tốt trong những năm trẻ phát triển.

Một nhà trị liệu nhiều kinh nghiệm cũng có thể đưa ra những hỗ trợ đáng kể về mặt tâm lý cho trẻ và gia đình. Như Hinshaw và Garland 1965) đã nói: ‘Sự điều trị làm giảm nỗi sợ hãi…là một sự điều trị tốt’. Những buổi cắm trại ngày hè có những giá trị đáng kể, khi đó nhà vật lý trị liệu cũng có thể ở cùng với trẻ khi cơn suyễn xảy ra để làm giảm sự sợ hãi và khích lệ sự thư giãn.

Vật lý trị liệu cho bệnh nhân bán trú có thể bao gồm các kỹ thuật kiểm soát thở, các bài tập di động lồng ngực, thư giãn và các bài tập thể lực (Seligman và các cộng sự 1970; De Cesare và Graybill 1990). Nhà vật lý trị liệu nên thảo luận với trẻ và gia đình một kế hoạch cấp cứu để dùng khi có cơn suyễn cấp tính. Dẫn lưu tư thế với vỗ và rung có thể giúp làm sạch sau khi uống thuốc dãn phế quản.

Có một số kỹ thuật điều trị có thể sử dụng để xử lý những vấn đề của những trẻ được mô tả dưới đây

Giảm sự tắc nghẽn phế quản và làm sạch chất tiết ở đường dẫn khí

Các thuốc dãn phế quản (thí dụ, salbutamol hoặc isoprenaline)

Những thuốc này được bác sĩ kê đơn để làm dãn cơn co thắt phế quản. Nó được dùng qua một ống cầm tay, thông với máy khí dung nối với một cái bơm khí hoặc thông với ống thở áp lực dương cách hồi.

Bình phun tự trộn thuốc điều khiển bằng tay

Việc dùng bình này phải được dạy kỹ cho cha mẹ và bé. Phương pháp này chỉ có thể có hiệu quả nếu bé đủ lớn để phối hợp hít hiệu quả với sự vận hành cơ chế phun, nếu không thuốc phun chỉ ngấm tới miệng. Việc dùng dự phòng disodium cromoglycate (Intal) bằng ống dùng thuốc tạo thuận lợi cho nhiều trẻ bị suyễn sống một cuộc sống khá bình thường. Trẻ trên 3 tuổi có thể hít hiệu quả, thậm chí những trẻ nhỏ hơn cũng vậy. Một trẻ rất nhỏ có thể được dạy cách dùng ống thuốc. Trẻ phải được giám sát khi dùng thuốc xịt, vì dùng quá liều có thể gây kích động hóa học đường dẫn khí và những biến chứng nghiêm trọng khác. Có một giới hạn về số lần dùng thuốc giãn phế quản trong 24 giờ, và giới hạn này phải được tuân theo sát sao.

Máy khí dung có ống ngậm

Webber và cộng sự (1974) đề xuất rằng trong giai đoạn phục hồi của bệnh hen, phản ứng với thuốc giãn phế quản cũng tốt như dùng máy phun khí dung đơn giản có thở áp lực dương tính cách hồi. Nó cũng ít gây sợ cho trẻ nhỏ hơn, và có thể dùng cho trẻ nhỏ chưa biết dùng ống thuốc hay bình phun có máy đo.

Máy thông khí có áp lực dương cách hồi

Hai máy có điểm chung khi dùng là máy thông Bennett và Bird. Phương pháp hít này được dùng ở một số trường hợp khi phun thuốc dãn phế quản.

Dẫn lưu tư thế

Ho và dẫn lưu tư thế có thể làm tăng thêm cơn co thắt phế quản. Tuy nhiên, một khi cơn co thắt phế quản đã giảm đủ, thì chất đờm tiết được rút ra khỏi phổi bằng dẫn lưu tư thế. Trừ phi có một vùng cụ thể của phổi cần được rút, như khi có một vùng bị sụp hay bị viêm, thì bệnh nhân chỉ cần nằm nghiêng là đủ (nằm sấp nếu thấy dễ chịu hơn) như đối với dẫn lưu thùy phổi dưới (xem H.27.16). Nằm ngửa không phải lúc nào bệnh nhân cũng chịu đựng được. Cơ hoành có khuynh hướng bị nâng lên khi nằm ngửa; do chuyển động nội tạng ở ổ bụng và điều đó làm gia tăng sự khó thở cho bệnh nhân. Nếu trẻ không thể chịu được tư thế nghiêng gập quá thì có thể biến đổi như trong Hình 26.1 là tư thế để thả lỏng. Cho bài tập làm nở phần dưới lồng ngực. Rung khi thở ra kèm kích thích ho cũng được áp dụng nếu không làm trẻ căng thẳng hoặc khò khè. Ở nhiều trẻ vỗ có hiệu quả làm long đờm.

Các kỹ thuật dẫn lưu được dạy cho cha mẹ và trẻ phải thực hiện sau mỗi cơn suyễn cho đến khi ho hết đàm. Thường ít tác dụng khi đặt tư thế dẫn lưu cho trẻ có co thắt phế quản trầm trọng không bớt được, vì đường dẫn khí bị tắc do cơn co thắt phế quản không cho phép chất tiết trôi tự do được và những kỹ thuật này áp dụng lên trẻ có thể làm gia tăng khó khăn hô hấp cho trẻ. Tuy nhiên, có một số trẻ lại bớt co thắt khi nằm gập, và phải lượng giá riêng cho từng trẻ.

Một số trẻ bị suyễn, đặc biệt là suyễn kèm viêm tái phát phế quản, thì cần dẫn lưu tư thế và dẫn lưu tư thế phải trở thành một lề thói thường ngày ở nhà để giữ cho đường dẫn khí thông thoáng không bị dịch tiết quá mức bít tắc. Những trẻ khác chỉ cần dẫn lưu khi cần thiết sau một nhiễm trùng đường hô hấp trên, hoặc viêm phế quản, hoặc sau một cơn suyễn. Trẻ đang chập chững đi có thể chống đối dữ dội việc bị khép vào tư thế dẫn lưu, đặc biệt là khi tư thế dẫn lưu được thực hiện tại nhà. Sẽ tốt hơn nếu nhà trị liệu đề nghị với cha mẹ của một trẻ sơ sinh có bệnh đường hô hấp thiết lập một lề thói dẫn lưu tư thế thường ngày, mỗi ngày 5 phút, trong suốt thời sơ sinh thì bé khi biết đi sẽ dễ chấp nhận sự dẫn lưu như một phần của sinh hoạt hàng ngày như ăn, tắm và ngủ.

Một trẻ 2 tuổi đã có lề thói này từ lúc được 8 tháng tuổi, sẽ yêu cầu cha mẹ dẫn lưu tư thế khi bé cảm thấy cần. Bé dường như dần phát triển sự hiểu biết về tầm quan trọng của việc dẫn lưu đối với sức khỏe của bản thân. Mặc dù bé có nhiều cơn viêm phế quản và co thắt phế quản trong thời gian đó, nhưng chóng qua và bé không cần phải nhập viện thêm nữa.

Điều cần là phải dạy trẻ nhỏ hỉ mũi hiệu quả, mỗi lần một cánh mũi. Viêm mũi dị ứng và đôi khi viêm xoang thấy ở trẻ bị suyễn. Không khuyến khích trẻ thở bằng miệng.

Để cải thiện kiểm soát thở và sức bền tập luyện, và ngăn ngừa biến dạng

Trong cơn suyễn

Trẻ cần được chỉ cho thấy làm thế nào để giảm nhẹ cơn khó ở đường hô hấp trong một cơn suyễn. Thành công của việc này tùy thuộc vào khả năng của nhà vật lý trị liệu có sáng kiến cho trẻ tự giúp mình, tùy thuộc vào độ tuổi và sức hiểu của bé về tình huống trẻ gặp phải, và cuối cùng vào khả năng kiểm soát được sự lo hãi và cảm giác tiêu cực của gia đình.

Hình 26.1 Tư thế này được thiết lập để nâng cao sự thư giãn và loại bỏ chất tiết khi trẻ không thể chịu được tư thế nằm ngang.

Thời gian để trẻ bắt đầu kế hoạch trong tình huống cấp bách là khi một cơn suyễn sắp xảy ra. Trong khi chờ thuốc dãn phế quản có tác dụng, trẻ có thể thấy có ích khi dựa người ra trước trong tư thế thư giãn, hai cánh tay chống lên bàn, hoặc thành giường, hay thanh vịn, cố gắng thở êm ái, nhấn mạnh việc hít vào sâu và thở ra thả lỏng ( H. 26.2 và 26.3). Không khuyên trẻ theo đó mà thay đổi nhịp (tốc độ) thở. Trung tâm hô hấp điều chỉnh nhịp thở và độ sâu của việc thở để thông khí tốt mà vẫn tiết kiệm sức (Gandevia 1959). Tuy nhiên, nhịp thở cũng bị nỗi sợ hãi của trẻ ảnh hưởng, và nếu nỗi sợ có thể được làm dịu đi thì tốc độ thở sẽ hiệu quả hơn. Sẽ có lợi nếu đề nghị trẻ thở êm ái bằng lời nói về sự thư giãn và đưa ra những điều tích cực cho trẻ nghĩ đến. Nếu nhà vật lý trị liệu khám cho trẻ ngay từ giai đoạn sớm của cơn suyễn, và nếu thái độ và các cuộc trò chuyện về những nỗi sợ hãi được xua tan, thì mới thuyết phục được trẻ rằng phương pháp tiếp cận này là có ích. Nếu phụ huynh có thể tạo sự hỗ trợ tương tự như thế tại nhà, thì trẻ có thể được trợ giúp đáng kể. Có lẽ lề thói thường ngày này có ít tác dụng trực tiếp đối với bệnh lý hô hấp – ít nhất là  chưa có bằng chứng nào về tác dụng đó. Tuy nhiên, nếu nhà trị liệu có thể dạy trẻ thư giãn về mặt cảm xúc, thì công hô hấp cần thêm đặt lên hệ hô hấp qua sự nhô cao căng vai và co thắt mạnh các cơ hô hấp phụ sẽ được giảm nhẹ, và điều đó sẽ có tác dụng đối với hệ thông khí, thậm chí nếu không muốn nói là có tác dụng trực tiếp lên bệnh sinh trong phạm vi của phổi. Điều trị là một nỗ lực xóa tan nỗi sợ và tận dụng tiềm năng của từng cá nhân trẻ để kiểm soát cơ thể của chính trẻ ở một phạm vi nào đó. Theo ý tác giả, phương pháp này luôn luôn đáng để cố gắng thực hiện. Đối với một số trẻ, các tình huống quá tầm kiểm soát của nhà vật lý trị liệu và trẻ có thể làm cho phương pháp này không có ích lợi gì.

Giữa các cơn suyễn

Quan trọng là trẻ bị suyễn biết cách tránh khó thở do ra sức, vì điều đó có thể kích hoạt một cơn suyễn. Tuy nhiên, không nên tránh các bài tập thể dục và thể thao trừ phi thật là cần thiết. Trẻ cần hiểu các dùng thuốc trị liệu để ngăn chặn một cơn suyễn do tập luyện, và điều quan trọng là không tập nếu FEV1  hay dung tích thở ra gắng sức quá thấp, để sao cho bài tập diễn ra an toàn. Có thể dạy trẻ dựa vào tường và thở nếu thấy khó thở (H.26.4). Nếu có thể, trẻ nên được dạy cách bơi, và khuyến khích bơi úp, lặn chỗ nước nông để nhặt vật ở đáy hồ, và bơi dưới mặt nước. Bơi được coi là bài tập thích hợp hơn so với chạy bộ và đạp xe, vì nó tạo sự giảm FEV1 ít hơn đáng kể (Fitch và Morton 1971). Bơi, nếu được tập đúng, có thể không chỉ cải thiện sự điều hợp khi thở, mà nó còn cải thiện sự phát triển thể chất của trẻ, giúp ngăn ngừa biến dạng thứ phát, như gù, vai tròn do cơ ngực bị co kéo, và cải thiện độ dãn nở của lồng ngực. Học hát ở một số trẻ cũng đạt được những mục tiêu đó.

Sly và đồng nghiệp (Sly và cộng sự 1972) báo cáo rằng chương trình tham gia tập bơi có kết quả trong vài ngày ở nhóm trẻ thở khò khè (từ 31 ngày có thở khò khè trước khi tham gia chương trình bớt khò khè sau 6 ngày tham gia)

Fitch và cộng sự (Fitch và cộng sự 1976) báo cáo một nhóm trẻ khác tham gia chương trình tập bơi 5 tháng. Các trẻ này cho thấy có sự cải thiện đáng kể trong điểm suyễn (khò khè, ho, đờm), điểm dùng thuốc (lượng thuốc) và khả năng hoạt động thể chất. Tuy nhiên, các tác giả nhận thấy FEV1 không thay đổi hoặc trong mức độ nặng của cơn suyễn do tập luyện.

Có lẽ nếu bơi lội là điều không thể áp dụng thì cần cho trẻ một hoặc hai bài để tập ở nhà, sao cho cột sống lồng ngực và cơ ngực duỗi tối đa. Bài tập cần được thay đổi trước khi trẻ thấy chán. Điều quan trọng cần nhớ là trẻ bị suyễn còn nhiều năm phát triển trong tương lai, và sự phát triển đó không thể diễn ra bình thường được nếu có biến dạng và co rút.

Các bài tập thở

Trẻ được dạy cách khoanh vùng thở và không khuyến khích thở ngực. Bài tập thở mỗi ngày nên là 5 phút, khiến cho phổi nở hiệu quả và càng căng phồng càng tốt, thực hiện với sự thư giãn. Mục đích là trẻ tập mẫu thở bình thường để áp dụng khi chức năng hô hấp bị đe dọa. Sẽ không có chỗ cho bài tập thở nhấn mạnh vào thở ra mạnh, dài trong điều trị cho trẻ bị suyễn. Một test kiểm tra thở ra mạnh của một người bình thường cho thấy rằng khí ra gần hết trong vòng 2 giây thở ra. Các bài tập thở nên nhấn mạnh vào sự thư giãn, hít vào sâu hiệu quả tập trung vào cơ hoành rồi theo sau là sự thư giãn thụ động tự động khi thở ra.

Tập lớp    

Khi cha mẹ được huấn luyện chương trình tại nhà và trẻ bắt đầu làm được, nhà vật lý trị liệu có thể giảm số lần tới thăm bệnh và trong những lần tới thăm trẻ có thể tập trong nhóm nhỏ có từ 4 đến 5 trẻ khác. Bằng cách đó, nhà vật lý trị liệu có thể quan sát xem trẻ tự xoay sở thực hiện bài tập và hoạt động với các trẻ khác như thế nào, và có thể đánh giá tính hiệu quả trong nỗ lực kiểm soát hơi thở khi có một hoàn cảnh bình thường hơn xuất hiện trong quá trình điều trị cho từng trẻ. Trẻ nhỏ tập các bài tập thở cùng nhau, cùng nhau trình diễn khả năng thở một cách thư giãn và bình thường giữa các bài tập và trò chơi, rồi nhà vật lý trị liệu dành thời gian nói chuyện với cha mẹ và lắng nghe những khó khăn trẻ gặp phải ở nhà. Việc điều trị kiểu tập lớp này không phù hợp với những trẻ cần tiếp xúc cá nhân với nhà trị liệu. Gaskell (1977) đề xuất cần đo dự phòng FEV1 hay dung tích thở ra của từng trẻ trước khi tham gia tập lớp. Những trẻ có chỉ số thấp phải tập riêng, dùng thuốc dãn phế quản, tập các bài tập thở và dẫn lưu tư thế nếu được chỉ định.

Trẻ bị hen

Một trẻ được coi là bị hen khi bệnh suyễn vẫn không đỡ mặc dù đã có trị liệu thường xuyên. Điều trị cấp cứu là cần thiết, và co thắt phế quản phải được hạ xuống ngay lập tức. Một trẻ có thể phát sinh bệnh giảm ôxi huyết ở một mức độ nguy hiểm trong vòng vài phút, có thể nhanh chóng bị ngạt, và phải luôn được giám sát khi bị bệnh trong giai đoạn cấp.

Việc dùng thuốc dãn phế quản qua thở áp lực dương cách hồi hoặc ống xịt có ống ngậm hoặc mặt nạ thường rất hiệu quả. Việc điều trị là mỗi 4 tiếng trong giai đoạn cấp. Biểu đồ dung lượng thở ra gắng sức được điền vào trước và sau điều trị 15-30 phút cho biết tác dụng của thuốc dãn phế quản lên chức năng của phổi. Có thể áp dụng dẫn lưu tư thế ngay khi kháng lực đường dẫn khí giảm đủ để dẫn lưu chất tiết. Các tư thế dẫn lưu được dùng phải được chỉnh đổi nếu trẻ không thể chịu nổi tư thế gập quá. Hình 26.1 cho thấy một cách chỉnh đổi có thể có. Việc dùng thuốc gồm corticosteroids hoặc aminophylline tiêm tĩnh mạch.

(còn tiếp)

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Bại não and tagged . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s