Hô hấp (2) – các rối loạn giai đoạn mới sinh

sửa lần 1 ngày 28/7/2013

Những bất thường trong hệ hô hấp bao gồm một số nguyên nhân thường gây tử vong nhất ở trẻ mới sinh. Nhiều nhân tố thuộc cơ chế và cấu trúc có liên quan đến sự sinh non làm cho trẻ dễ mắc phải tình trạng suy hô hấp cấp:

1 Tỉ lệ nhiễm trùng cao ở đường hô hấp do giảm phòng vệ miễn dịch

2 Kích cỡ nhỏ bé của đường dẫn khí

3 Những bất lợi thuộc cơ chế của cơ hô hấp ( thiếu sợi cơ chống mệt, cơ bụng kém phát triển, sự thẳng trục ngang của lồng ngực, sụn sườn ức kém rắn chắc, nằm ngửa quá nhiều khiến các phủ tạng trong bụng ngăn trở sự hạ xuống hoàn toàn của cơ hoành)

4 Tỉ lệ chuyển hóa cao

5 Ít được cung cấp glycogen (Paliara và cộng sự 1973)

Các bất thường về hệ hô hấp do nhiều nguyên nhân gây ra: từ việc nhiễm trùng như trong viêm phổi từ viêm do tụ cầu khuẩn,  liên cầu khuẩn và viêm tiểu phế quản đến các bất thường bẩm sinh như lỗ rò thực quản và bệnh tim bẩm sinh, và cả những bệnh được xác định là do gen như xơ nang. Trẻ sinh non có thể bị hội chứng suy hô hấp và những bất thường hô hấp khác có nguyên nhân từ hệ hô hấp và tuần hoàn non yếu của trẻ.

Xẹp phổi lan rộng thường thấy ở trẻ sinh non và có thể do sự thiếu hụt lớp lót phế nang bình thường vì phổi trẻ sinh non chưa tiến kịp đến giai đoạn hình thành đủ phế nang (Avery 1975). Xẹp phổi từng thùy là biến chứng thường gặp hơn ở trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng phổi hơn là ở trẻ lớn (Kendig và Chernick 1977), do bởi tình trạng tương đối kém phát triển của phổi trẻ sơ sinh và đường kính bé nhỏ của đường dẫn khí. Trẻ sơ sinh khó mà tống chướng ngại vật ở phế quản ra vì lồng ngực có độ di động quá nhiều còn sự kiểm soát cơ bắp lại yếu ớt. Lý do bị xẹp phổi rất thường gặp là do chất đờm tiết ra ở bệnh viêm tiểu phế quản và viêm phổi làm ngăn cản đường dẫn khí. Tuy nhiên, chướng ngại vật sinh ra cũng do trẻ hít phải dị vật. Trẻ sơ sinh có mẫu nuốt chưa thuần thục khiến cho trẻ bị hít sặc làm nghẽn đường dẫn khí. Xẹp phổi là hậu quả của sự kém dãn nở phế nang thường thấy ở trẻ sơ sinh bị hội chứng suy hô hấp, là không có kiểm soát sức căng bề mặt ở phế nang, khiến cho thành phế nang đóng lại. Xẹp phổi do tắc nghẽn có thể phòng tránh được nếu dẫn lưu tư thế hiệu quả và thường xuyên được thực hiện đối với mọi trẻ bất chấp nguyên do phát sinh.

Điều quan trọng đối với nhà vật lý trị liệu trong điều trị cho trẻ sơ sinh bị rối loạn hô hấp là xem xét nhu cầu oxy của não, có nghĩa là, xem xét mối liên hệ giữa chức năng của não với sự hô hấp. Mối quan tâm này là hàng đầu trong điều trị cho trẻ sơ sinh sinh non và sinh đủ tháng. Người ta thấy rằng chứng nhiễm toan và thiếu oxi có thể là những nhân tố quan trọng trong việc sinh ra những tổn thương hệ thần kinh trung ương và rằng có thể có mối liên hệ giữa mức độ tổn thương với độ dài thời gian chịu đựng bệnh nhiễm toan và thiếu oxi. Sự kết hợp giữa ngạt, xanh tím, giảm huyết áp và sự giảm đột ngột thể tích huyết cầu được công nhận là thường có mối tương quan ở trẻ sinh non bị xuất huyết nặng trong não (Grunnet và cộng sự 1974).

Nhiều nhà nghiên cứu (thí dụ Finer và Boyd 1978) đã nghiên cứu các tác động của vật lý trị liệu vùng ngực lên trẻ mới sinh có các chứng rối loạn hô hấp khác nhau với một mục tiêu là xác định tác động của nó lên khí máu động mạch. Vật lý trị liệu thích hợp cho thấy có dẫn đến cải thiện và duy trì pO2.

Viêm tiểu phế quản

Đây là nhiễm trùng vi rút cấp tính ảnh hưởng lên trẻ trong vòng 6 tháng đầu đời.

Sinh lý bệnh

Nhiễm trùng đường dẫn khí nhỏ là do nhiễm trùng, gây phù các vách phế quản, (lumen) đường dẫn khí trở nên bị tắc nghẽn nhiều hơn do chất tiết từ lớp lót niêm mạc tiết ra quá nhiều. Nếu vật gây tắc nghẽn không được loại bỏ thì không khí bị mắc kẹt lại ở đầu xa và xẹp phổi xảy ra nếu số không khí này bị hấp thụ hoàn toàn. Chất tiết bị kẹt trong thùy phổi bị xẹp cũng có thể bị viêm nhiễm. Sự co bóp cơ trơn của thành tiểu phế quản xảy ra rồi đường dẫn khí càng bị thu hẹp khi thở ra. Khó khăn trong việc thở ra khiến phổi phổng lên quá mức, và cơ hoành trở nên dẹt, chỉ cử động rất ít mỗi lần thở ra hay hít vào. Khi sự giảm oxi hóa huyết trở nên nghiêm trọng, thì sự ứ đọng khí cacbonic trong phổi có thể xảy ra.

Thể hiện lâm sàng

Nhiễm trùng bắt đầu đi từ đường hô hấp trên. Bắt đầu phát sinh cơn ho kịch phát. Tỉ lệ hô hấp gia tăng, và bị suy hô hấp, trẻ sơ sinh phải dùng đến các cơ hô hấp phụ. Thành ngực ở trẻ sơ sinh rất di động, hóp vào khi hít vì cơ hoành bị dẹt không thể hạ thấp hơn nữa và hoạt động hóp vào nghịch lý này là để hạ các xương sườn xuống. Cử động ở phía trên lồng ngực có thể thấy rõ ràng. Tiếng ran nổ nghe được qua ống nghe ở cả hai thì hít vào và thở ra, và tiếng khò khè nghe rõ khi thở ra do đường dẫn khí bị thu hẹp. Nếu oxi bị giảm thấy rõ thì trẻ sơ sinh sẽ bị xanh tím, và rất mệt, cánh mũi phập phồng khi hít vào, bồn chồn và ưỡn cong người. Việc cho bé ăn thường khó khăn, uống dịch lỏng không hiệu quả có thể gia tăng một nguy cơ vốn đã có hiện diện rồi, đó là mất nước.

Điều trị

Trẻ được trị liệu oxi thông qua một túi nhựa trùm đầu hoặc đặt một tent nhỏ hoặc đặt nội khí quản, và chất khí được làm ẩm. Nếu có co thắt phế quản thì thuốc dãn phế quản được dùng trước khi cho dẫn lưu tư thế. Dẫn lưu tư thế có ép, rung và vỗ thành ngực được thực hiện thường xuyên theo mức cần thiết, để đánh bật chất tiết làm tắc nghẽn ra và ngừa xẹp phổi (Chương 27). Trẻ sơ sinh có thể cần được cho ăn bằng ống, vì khó khăn hô hấp sẽ gia tăng khả năng hít sặc khi ăn.

Viêm phổi    

Đây thường là bệnh gây tử vong ở trẻ sơ sinh. Nguyên nhân có thể là do hít sặc những chất như phân su có thể xảy ra trước khi sinh, hít sặc những thức ăn trào ngược, hoặc hít phải vi khuẩn hoặc vi rút trong không khí. Sữa ợ ra, nếu trẻ mới sinh hít phải, đặc biệt là trẻ sinh non, có thể gây tắc nghẽn nghiêm trọng đường thở, sau đó sẽ làm phát sinh nhiễm khuẩn phổi thứ phát. Việc hít sặc xảy ra có thể là do các cơ chế nuốt của trẻ kém điều hợp, và đặc biệt dễ xảy ra đối với trẻ sinh non và trẻ có tổn thương não. Hít sặc cũng xảy ra do khiếm khuyết trong lỗ rò khí – thực quản, và đôi khi là do ép đút ăn một trẻ đang khóc.

Bệnh học

Nhiễm trùng các thành của phế quản, tiểu phế quản và phế nang dẫn đến hậu quả là làm gia tăng tiết đờm và dịch. Khi sự tắc nghẽn nghiêm trọng, sự xẹp phổi bắt đầu. Viêm phổi do hít sặc hầu hết xảy ra ở phân thùy phổi sau, đặc biệt là thùy trên phổi phải ở trẻ sơ sinh do cấu trúc giải phẫu đường dẫn khí và tư thế nằm ngang quen thuộc. Viêm phổi do hít vi khuẩn và vi rút luôn lan tràn ra khắp phổi.

Thể hiện lâm sàng

Trẻ hít sặc các chất trước khi sinh bị chậm củng cố hệ hô hấp, có thang điểm Apgar thấp, và có thể cần được hồi sức cấp cứu. Trẻ sau đó bị viêm phổi sẽ thể hiện các dấu hiệu khó thở, hơi thở nhanh, nông, khò khè, cánh mũi nở rộng và xương sườn hạ xuống. Trẻ có thể xanh tím hoặc có những giai đoạn bị ngạt.

Điều trị

Trẻ này phải được điều trị nhanh chóng và tích cực. Điều trị thuốc gồm kháng sinh và nếu cần thì dùng oxi liệu pháp. Điều trị vật lý trị liệu nhắm đến sự làm sạch đường dẫn khí bằng dẫn lưu tư thế và hít sặc hầu (xem chương 27)

Lỗ rò khí-thực quản và lỗ rò thực quản

Các cơ chế của những dị tật này vẫn còn chưa rõ. Những dị tật đó thường kèm theo những bất thường trong hệ cơ xương, tổn thương tim mạch và những bất thường trong dạ dày – ruột. Một tổn thương xảy ra cho phổi của phôi có thể đã xảy ra vào khoảng tuần thai thứ hai đến tuần thứ bốn. Tật lỗ rò thực quản và lỗ rò khí-thực quản có thể xảy ra như hai dị tật riêng rẽ nhưng sự phát triển dị dạng của khí quản và thực quản dưới hình thức thường gặp nhất là do đầu thực quản kết thúc chỗ túi thừa có một lỗ rò làm thông khí quản với đoạn dưới thực quản (Hình 25.1). Có những hình thức dị tật khác (Ashcraft và Holder 1976). Dịch tiết và thức ăn đổ vào túi trên của thực quản và trôi xuống khí quản. Chất ở dạ dày cũng có thể bị trào ngược qua lỗ rò ở phía dưới đi vào trong phổi. Việc trẻ khóc cũng góp phần đóng thanh môn khiến cho khí đi qua lỗ rò khí-thực quản và trôi vào dạ dày. Điều này cho phép sự trào ngược các chất hóa học có trong dạ dày vào đường dẫn khí, làm viêm phổi hóa học thường ở thùy phổi trên bên phải.

Lỗ rò khí-thực quản

Điều trị       

Trẻ sẽ tử vong trong giai đoạn mới sinh nếu tình trạng này không được nhận ra và điều trị rất sớm sau khi sinh. Điều trị sớm là cần thiết để tránh hít sặc và viêm phổi do chất nôn ra. Nhà trị liệu cần phải báo cáo nếu có bất kỳ trẻ mới sinh nào có tiết đờm quá mức, ho, sặc, nôn ợ và xanh tím khi cho ăn. Đờm quá mức thấy rõ khi trẻ chảy nước dãi, là nước bọt tiết quá mức nhả ra mà trẻ nuốt không kịp.

Điều trị phẫu thuật cấp cứu để ngăn cách lỗ rò và nối (vá) thực quản lại là điều cần thiết. Trẻ sơ sinh được gởi đến nhà trị liệu trước và sau phẫu thuật để dẫn lưu chất hít sặc và dịch tiết, và để cải thiện sự trao đổi khí máu động mạch (Chương 27)

Việc điều trị tiền phẫu là cần thiết để cải thiện cơ hội sống sau phẫu thuật (surviving surgery) và thời kỳ hậu phẫu. Nó gồm thủ thuật mở dạ dày và sự giảm áp dạ dày và hút dịch liên tục ở túi thừa trên (blind upper pouch). Trẻ được cho ăn trong tư thế bán Fowler.

Sau một thủ thuật mở ngực trẻ có khuynh hướng sụp thùy phổi trên bên phải. Castilla và cộng sự (1971) đã đề xuất nuôi trẻ ăn khi trẻ nằm sấp sau phẫu thuật sửa chữa một ca rò thực quản, và ông đã mô tả một cái khung đặc biệt nhằm tạo thuận cho việc cho ăn.

Hội chứng suy hô hấp tự phát (bệnh màng trong)

Bệnh này là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây các hội chứng hô hấp và là một nguyên nhân thường gây tử vong ở trẻ sinh non. Bệnh nguyên vẫn chưa rõ, mặc dù có nhiều thuyết (Avery 1975). Bệnh xuất hiện ở trẻ sinh non và trẻ có mẹ bị tiểu đường. Suất độ ở trẻ sinh non là có liên quan đến sự thiếu hụt chất hoạt diện. Tuy nhiên, những nhân tố khác, bao gồm sự phát triển của trạng thái ngạt trong thời kỳ chu sinh ( mà kết quả là tàn phá màng nhầy hô hấp – respiratory mucosa), có thể là yếu tố góp phần. Lúc mới sinh, những trẻ này thường có điểm Apgar thấp và cần có hồi sức cấp cứu. Trẻ có thể thể hiện tư thế mềm nhũn của trẻ sinh non. Suy hô hấp có thể gây tử vong, và xuất huyết não cũng không phải là hiếm gặp. Hội chứng này là nguyên nhân gây tử vong chính cho những trẻ sinh non. Tuy nhiên, can thiệp tích cực sớm có thể giảm đáng kể tử suất và tỉ lệ mắc bệnh.

Sinh lý bệnh    

Bệnh lý của bệnh này chưa được hiểu rõ. Phổi ở bệnh này khi sinh thiết khác nhau tùy thuộc trẻ khi sinh vẫn còn sống và tùy thuộc trẻ sống được bao lâu. Phổi thường thấy kém phồng có kèm những vùng xẹp. Phế nang thường đầy dịch giàu protein giống một màng trong. Trong trường hợp này trẻ được cho là bị bệnh màng trong. Có sự suy giảm chất hoạt diện. Chất hoạt diện, là một lipoprotein thường gắn với thành trong của phế nang, làm cân bằng sức căng bề mặt trong phế nang và là một nhân tố hữu hiệu ngăn ngừa xẹp phổi.

Trẻ cho thấy sự thiếu oxi trong động mạch và tăng cacbon dioxit huyết kèm tưới máu ngoại vi kém (Hình 25.2). Sự khiếm khuyết trao đổi khí do sự phối hợp tưới máu/ thông khí kém. Việc thiếu chất hoạt diện cho khiến phế nang sụp do thiếu kiểm soát sức căng bề mặt mà bình thường nó có.

Chứng loạn sản phế quản phổi, là một hình thức của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đã được mô tả (Reilly và cộng sự 1973) ở trẻ sơ sinh được điều trị hội chứng suy hô hấp. Nó thể hiện qua các đợt co thắt phế quản, xanh tím, viêm phổi, và viêm phế quản và trẻ có thể bị xẹp phổi, kẹt khí khu trú (focal air-trapping) và xơ cứng. Sinh bệnh học vẫn còn đang tranh cãi nhưng bệnh được coi là do các nhân tố bắt nguồn từ cơ chế thông khí, nồng độ oxi cao và việc đặt nội khí quản. Philip (1975) bình luận rằng phổi chưa trưởng thành có thể phát sinh bệnh loạn sản phế quản phổi khi bị phơi nhiễm hít phải ôxi nồng độ cao trên 40% trong ít nhất 3 ngày qua thông khí áp lực dương. Nói cách khác, phổi chưa thuần thục phản ứng khác với phổi thuần thục trong tình huống này.

Hội chứng Mikity – Wilson, hay hội chứng phổi kém thuần thục, có một diễn tiến lâm sàng so với chứng loạn sản sụn phế quản phổi. Hội chứng này xảy ra ở trẻ sinh rất non và nguyên nhân chưa rõ (Klaus và Fanaroff 1979).

Thể hiện lâm sàng

Trong vòng vài giờ sau sinh dần dần tăng hội chứng hô hấp kém hiệu quả. Thở khó và nặng nhọc, thở nhanh, nông và khò khè. Khoang gian sườn và dưới sườn co rụt lại. Có những giai đoạn ngừng thở và xanh tím trung tâm kèm khuynh hướng hạ nhiệt. Có thể có tăng tích tụ dịch tiết.

Điều trị

Có nhiều tranh cãi về bệnh nguyên và bệnh sinh về hội chứng suy hô hấp, và do đó cũng tranh cãi về việc điều trị cho các trẻ này.

Nhìn chung, điều trị trong giai đoạn cấp hướng đến sự cải thiện thông khí, bảo vệ cho khỏi bị mất nhiệt, cung cấp các nhu cầu cần cho sự chuyển hóa và hỗ trợ tuần hoàn.

Vật lý trị liệu dưới hình thức dẫn lưu cuống phổi được thiết lập để làm sạch đường dẫn khí và thông khí phổi đã bị xẹp (Finer và Boyd 1978). Việc điều trị được hỗ trợ tối đa, trẻ được cung cấp oxi trong lồng ấp. Như với những trẻ sinh non khác, thân nhiệt phải được giữ cho không bị tụt vì nếu như thế, nhu cầu oxi sẽ gia tăng.

Việc sử dụng máy hô hấp cho trẻ sơ sinh vẫn còn đang được tranh cãi (Avery 1975). Một số trẻ sống sót cho thấy những tác hại của nồng độ ôxi cao và nitrogen thấp trong khí được hít vào, của việc đặt nội khí quản và áp lực thông khí dương (Jones và Owen-Thomas 1971; Philip 1975). Việc trẻ sinh non hít ôxi nồng độ cao sẽ dẫn đến chứng tạo mô xơ sau thủy tinh thể(retrolental fibroplasia) và có thể gây mù vĩnh viễn. Người ta cho rằng dùng sớm và liên tục áp lực dương trong đường dẫn khí có thể bảo vệ phổi của nhiều trẻ. Kronskop và các cộng sự (1975) đã đề xuất rằng nó có thể ngăn sự bất hoạt của chất hoạt diện ở những trẻ có trong lượng từ 1500g hoặc nặng hơn khi mới sinh.

Tóm tắt

Một số rối loạn đường hô hấp ở trẻ em được mô tả. Những rối loạn này có thể là do sự kém thuần thục của trẻ hoặc do nhiễm trùng; trong một số trường hợp hiếm có thể là do bẩm sinh. Khi nhiều trẻ mới sinh có thời kỳ mang thai ngắn được cứu sống qua giai đoạn chu sinh và những trang thiết bị của phòng chăm sóc đặc biệt được cải thiện, thì vai trò của nhà vật lý trị liệu trong chăm sóc hô hấp cho trẻ mới sinh tăng lên, và nhu cầu của nhà vật lý trị liệu về việc được thông tin đầy đủ về vai trò đó và ảnh hưởng của sự chưa thuần thục lên chức năng của phổi. Những mục tiêu chính của nhà vật lý trị liệu trong sự mất chức năng phổi của trẻ sơ sinh là cải thiện sự làm sạch đường dẫn khí, nâng cao sự thông khí và giảm công thở (Crane 1990). Điều trị vật lý sớm, thường xuyên và tích cực là thiết yếu cho trẻ sơ sinh có rối loạn hô hấp nếu cần phòng tránh tổn thương vĩnh viễn phổi hoặc chậm phát triển phổi vĩnh viễn.

 

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Bại não and tagged . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s