Gân cơ chày sau bất toàn

(bài đang hoàn thiện)

 

Gân cơ chày sau (GCCS) bất toàn là một trong những bệnh bị chẩn đoán sai nhiều nhất trong chăm sóc ban đầu và trong khoa chỉnh hình. Thất bại trong thực hiện khám bệnh nhân ở tư thế đứng thường dẫn bác sĩ đến việc bỏ qua vòm bàn chân bị sụp, bàn chân sau vẹo ngoài và không thể nhón gót, vốn là những phát hiện luôn là đặc trưng của các chấn thương GCCS. Phải nhớ được chẩn đoán này trong lượng giá cổ chân trong và đau bàn chân cùng với sụp vòm một bên chân có biến dạng bàn chân bằng.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH

GCCS hoạt động như một cơ gập mặt lòng bàn chân và cơ lật trong ở khớp dưới sên. Nguyên ủy của nó ở mặt sau xương chày, màng gian cốt và xương mác. Nó đi từ phía sau dọc theo bờ cổ chân trong, liền kề và sát phía sau mắt cá trong. GCCS sau đó bám tận vào phần giữa bàn chân ở lồi củ xương ghe và tỏa ra các dải bám vào mặt lòng của các xương chêm, các xương bàn hai, ba và bốn và mỏm chân đế gót (H. 5-44)

Hình 5-44

Hình 5-44 Gân cơ chày sau

GCCS và gân cơ đối vận với nó, cơ mác ngắn, hoạt động vào giữa thì đứng của dáng đi. GCCS rất rộng (vùng thiết đồ ngang 16.9mm vuông) so với bất kỳ bất kỳ gân cơ nào có sẵn để có thể chuyển đổi thay thế nó (thí dụ, cơ gập các ngón dài chỉ 5.5mm vuông)

Việc mất lực lật trong của cơ chày sau thấy rõ ở những bệnh nhân có GCCS bất toàn qua việc hạn chế khả năng hoặc mất hoàn toàn khả năng thực hiện việc nhón gót.

Khi sự mất chức năng GCCS tiến triển, thì vòm dọc trong bàn chân sụp, khớp dưới sên xoay ngoài, gót nhìn thấy trong vị thế vẹo ngoài (H.5-45A), và bàn chân cuối cùng dang ở khớp sên ghe (xem H.5-45B)

Hình 5-45

Hình 5-45

Hình 5-45 Phần bàn chân sau vẹo ngoài và sụp vòm là kết quả của chứng gân cơ chày sau bất toàn. Phần bàn chân trước cũng ‘dang’ (chĩa ra khỏi đường giữa) ở tại khớp sên ghe.

BỆNH SINH

Bệnh sinh của GCCS bất toàn xếp từ viêm bao hoạt dịch (dẫn đến thoái hóa, bị kéo dài và rách) đến những sang chấn cấp tính. Holmes và Mann (1992) báo cáo rằng 60% những người bị rách GCCS có bệnh sử béo phì, tiểu đường, cao huyết áp, có phẫu thuật hoặc chấn thương vòm trong bàn chân, hoặc có điều trị trước đó với steroid. Rách GCCS cấp do sang chấn là rất hiếm gặp. Hầu hết các ca rách và bất toàn GCCS là do sai lầm kéo dài hoặc những bất thường nội tại hơn là do những sang chấn bên ngoài.

Frey và các cộng sự (1990) đã minh họa một vùng thiểu mạch ở gân này bắt đầu từ 1 đến 1,5cm đầu xa mắt cá trong và kéo dài thêm 1 cm. Vùng này là nơi rách và thay đổi do thoái hóa được phát hiện nhiều nhất trong phẫu thuật.

Mất chức năng GCCS có thể có liên hệ với những rối loạn viêm kiểu huyết thanh âm tính, bao gồm viêm đốt sống dính khớp, bệnh vẩy nến, và hội chứng Reiter. Những bệnh khác có thể có liên hệ mất chức năng GCCS gồm viêm khớp dạng thấp và bàn chân bằng. Việc tiêm steroid (cortison) quanh GCCS cho thấy làm gia tăng rất nhiều khả năng đứt gân này.

Việc tiêm cortison vào GCCS là chống chỉ định vì nguy cơ nó làm yếu và đứt gân này.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán GCCS bất toàn chủ yếu dựa vào lâm sàng. Hình chụp MRI đường đi của gân này ở bàn chân và mắt cá có thể có giá trị nếu việc chẩn đoán chưa chắc chắn. MRI không phải là đề xuất thường quy và lợi ích của nó trong lâm sàng vẫn còn gây tranh cãi.

Các dấu hiệu và Triệu chứng

Ở giai đoạn sớm của chứng GCCS bất toàn, hầu hết các bệnh nhân đều than mệt, đau âm ỉ và đau bờ trong mặt lòng bàn chân, cổ chân ngay gần chỗ bám tận của gân trên lồi củ xương ghe (H. 5-46). Sự khó chịu được xác định vị trí ở bờ trong dọc theo đường đi của gân. Sưng và xốp nhão (bogginess) dọc theo gân là thường thấy nếu sự mất chức năng này có liên quan đến viêm bao gân. Đau tăng khi hoạt động, chịu sức và nhón gót. Khả năng đi xa của bệnh nhân thường giảm.

chỗ đau GCCS

Hình 5-46

Hình 5-46 Đau nhói gân cơ chày sau gần chỗ bám tận của nó lên lồi củ xương ghe.

Khám

Cả hai bàn chân phải được khám khi bệnh nhân đứng và cả hai chi dưới phải được bộc lộ hoàn toàn. Bàn chân cũng phải được nhìn từ sau để nhận diện phần bàn chân sau vẹo ngoài khi đứng. Dấu quá-nhiều-ngón-chân (too-many-toe sign) được Johnson mô tả (1983) cũng nên được nhìn từ phía sau bệnh nhân: bàn chân trước dang so với phần bàn chân sau cho phép các ngón bờ ngoài bàn chân bên bệnh thấy được nhiều hơn so với bàn chân bên lành (H.5-47)

Hình 5-47

Hình 5-47

Hình 5-47 Dấu quá-nhiều-ngón-chân. Quan sát từ gót thấy nhiều ngón chân hơn ở bờ ngoài chân phải hơn. Là dấu hiệu thấy ở chứng GCCS bất toàn.

Các bệnh nhân bị GCCS bất toàn giai đoạn sớm (giai đoạn 1) có thể chỉ có sưng và đau bờ trong. Khi sự bất toàn tiến triển, thì vòm dọc trong sụp. Phần sau bàn chân vẹo ngoài lúc đầu còn dễ uốn (tức phần bàn chân sau có thể chỉnh lại trung tính tại khớp dưới sên được) và cuối cùng thì bị biến dạng cố định.

Nên thử nhón gót một chân hay ‘một bên’ khi bệnh nhân đứng (H. 5-48). Test này là nhân tố xác định tuyệt vời cho chức năng của GCCS. Với người khám hỗ trợ thăng bằng, bệnh nhân đầu tiên được yêu cầu co chân lành lên rồi sau đó thử nhón gót chân bệnh. Nếu mất chức năng GCCS, gót lật trong yếu và bệnh nhân không thể nhón đứng trên phần bàn chân trước được hoặc gót vẫn vẹo ngoài thay vì phải được đưa vào trong thế vẹo trong khi gót được nhấc lên rồi.

Hình 5-48

Hình 5-48

Hình 5-48 Test nhón gót. Chân bệnh (khiếm khuyết gân cơ chày sau) gót phải không vào vị thế vững (bị vẹo trong) được (như ở chân trái) khi bệnh nhân cố đứng nhón gót.

Trong khi bệnh nhân ngồi, người khám thử sức mạnh GCCS (lật trong) có đề kháng. Trong khi thử, phần gót lúc đầu nên đặt ở vị thế gập mặt lòng, lật ngoài còn phần trước bàn chân thì dang (H. 5-49) để loại hoạt động cộng hưởng của gân cơ chày trước, nếu không làm thế việc mất sức mạnh cơ chày sau sẽ bị nó lây lan và ngụy trang. Bệnh nhân được yêu cầu lật trong bàn chân kháng lại tay người khám, và sức mạnh cơ được cho điểm. Test này kém nhạy hơn test nhón gót một chân.

Hình 5-49

Hình 5-49

Hình 5-49 Thử GCCS. GCCS là một cơ lật trong. Khi thực hiện test xem sự yếu cơ chày sau, cơ chày trước thường cũng đi kèm. Để thử ‘cách ly’ GCCS, đầu tiên để chân gập mặt lòng và lật ngoài (để loại  cơ chày trước ra). Sau đó đánh giá sức lật trong có đề kháng tay người khám.

Các vùng đau chói, sưng và xốp nhão nên được ấn chẩn. Ở giai đoạn muộn của sự sụp vòm, bệnh nhân có thể than phiền đau bờ ngoài và đau nhói ở vùng xoang cổ chân (H.5-50) do sự chèn ép của xương sên dưới xương mác. Điều này được gọi là ‘sự va chạm xoang cổ chân’

Hình 5-50

Hình 5-50

Hình 5-50 Sự va chạm xoang cổ chân

Phần sau bàn chân (gót) cũng nên được khám để xem liệu khớp dưới sên có thể được chỉnh nắn vào vị thế trung tính (phần sau chân dễ uốn) hay không (biến dạng cố định phần bàn chân sau). Gân cơ Achilles thường trở nên co rút hoặc co ngắn trong giai đoạn muộn, và tầm vận động thụ động của nó về vị thế gập mặt lưng nên được so sánh với bên chân còn lại.

Lượng giá hình ảnh

Lượng giá x quang nên gồm bốn góc nhìn chụp chịu sức: phim chụp trước sau của cả hai cổ chân, trước sau của cả hai bàn chân, bờ ngoài của cả hai cổ chân và bờ ngoài của cả hai bàn chân. Trên phim chụp bàn chân chịu sức bờ ngoài có vòm dọc sụp, xương sên nghiêng về phía mặt lòng khi so với bàn chân bình thường. Phim trước sau của bàn chân thường thể hiện phần giữa bàn chân dang qua việc cho thấy đầu xương sên bị ‘bộc lộ’ ở khớp sên ghe.

PHÂN LOẠI SỰ BẤT TOÀN GÂN CƠ CHÀY SAU

Johnson và Strom (1989) mô tả phân loại GCCS bất toàn là hữu dụng trong phát triển các thuật toán điều trị, nhưng nó không coi cơ sinh đôi co rút là rõ ràng ở một số bệnh nhân (gân Achilles bị co ngắn) (Bảng 5-4)

Bảng 5-4 Phân loại mất chức năng/bất toàn Gân cơ chày sau
Giai đoạn 1 Không có biến dạng cố định cổ chân hoặc bàn chânĐau, đau nhói, hoặc sưng bờ trong dọc theo đường đi của GCCS
Giai đoạn 2 Biến dạng động (chỉnh lại được bằng tay) vẹo ngoài phần bàn chân sau.Thử đề kháng thấy yếu GCCSDấu quá-nhiều-ngón-chânKhông thể thực hiện nhón gót trên một chânCử động khớp dưới sên tương đối bình thường
Giai đoạn 3 Biến dạng cố định bàn chân sau vẹo ngoàiKhớp sên ghe không thể chỉnh lại bằng tay, phần sau bàn chân cố định trong vị thế vẹo ngoài.Luôn là, biến dạng cố định quay ngửa phần trước bàn chân bù trừ cho phần sau bàn chân vẹo ngoài để giữ cho lòng bàn chân để bằng trên mặt đất.Không có biến dạng biểu kiến cổ chân
Giai đoạn 4 Là giai đoạn 3 cộng thêm biến dạng cổ chân.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị ban đầu cho các bệnh nhân ở bất kỳ giai đoạn nào của GCCS bất toàn cũng là bảo tồn, bao gồm nghỉ ngơi tương ứng (nẹp bột, nẹp, hoặc chỉnh cụ) trong 6 đến 8 tuần, sự dụng NSAID (thuốc kháng viêm giảm đau không steroid), và lượng giá độ cải thiện (Bảng 5-5)

Đối với viêm bao gân cấp tính, mang nẹp rời trong 6 đến 8 tuần, chịu sức đến mức có thể với gậy hoặc nạng. Uống NSAID và xoa bóp bằng đá lạnh lên gân trong 1 đến 2 tuần. Nếu triệu chứng bớt và khám thấy có cải thiện thì bỏ mang nẹp và thay bằng chỉnh cụ có chêm lót nâng đỡ vòm dọc trong trong giày lót đế cứng. Một số tác giả tiến cử giày lót đế cứng có gờ chêm bờ trong. Các hoạt động va chạm nhẹ (bơi lội, đạp xe) được thay thế cho các hoạt động va chạm toàn lực lúc trước (chạy bộ, đi bộ đường trường). Nếu điều trị bảo tồn không cải thiện được, thì chỉ định mổ cắt bao cân (xem sau đây)

Đối với GCCS bất toàn (giai đoạn 1 đến 4), chỉnh cụ cổ bàn chân đo theo ni, nẹp gọng kép có dây mang chữ T (H. 5-51) hoặc nẹp cổ chân (H. 5-52) có thể giúp kiểm soát biến dạng và giảm những triệu chứng. Những bệnh nhân phải ngồi nhiều hay lớn tuổi có thể được điều trị bằng nẹp nếu chịu được đau trong nẹp. Nẹp không ‘chỉnh’ được biến dạng, nhưng nó hoạt động như dụng cụ làm vững. Nếu những phương pháp điều trị bảo tồn thất bại hay bệnh nhân không chịu mang cả đống nẹp, thì chỉ định phẫu thuật. Điều trị bằng phẫu thuật thường gồm việc kéo dài gân Achilles vì gân Achilles luôn bị co rút và co ngắn ở bệnh nhân bị GCCS bất toàn.

Bảng 5-5 Việc điều trị mất chức năng gân cơ chày sau
Giai đoạn Các đặc điểm Điều trị bảo tồn Điều trị phẫu thuật
Viêm bao gân Đau cấp bờ trong và sưngCó thể thực hiện nhón gót đứng trên một chânRách trên diện rộng NSAIDBất động 6 đến 8 tuầnNếu triệu chứng cải thiện, nẹp có khớp cổ chânNếu các triệu chứng không cải thiện, thì điều trị bằng phẫu thuật Cắt bao gânCắt bao gân + đục xương gótĐính gân gập các ngón dài (GCND) vào GCCS
Rách giai đoạn I Đau bờ trong và sưngPhần sau bàn chân chỉnh lại bằng tay đượcCó thể thực hiện nhón gót đứng trên một chân Chêm bờ trong gót và gan chânNẹp AFO có khớpCác miếng chỉnh cụ đỡ vòm Mở ổ GCCSChuyển đổi gân cơ GCNDChuyển đổi gân cơ GCND + đục xương gót
Rách giai đoạn II Có góc vẹo ngoài gótĐau bờ ngoàiPhần bàn chân sau chỉnh được bằng tayKhông thể đứng nhón gót trên một chân Miếng chêm bờ trong gót và gan chânHỗ trợ bằng chỉnh cụ cứngNẹp AFO có khớpTiêm steroid vào xoang cổ chân Chuyển đổi gân cơ GCND + đục xương gót hướng vào trongChuyển đổi gân cơ GCND + hàn khớp gót hộp (kéo dài hàng dọc ngoài)
Rách giai đoạn III Có góc vẹo ngoài gót chânĐau bờ ngoàiPhần bàn chân sau cứngKhông thể đứng nhón gót trên một chân Nẹp AFO cứng Hàn ba khớp
Rách giai đoạn IV Phần sau bàn chân cứngCó góc vẹo ngoài ở xương sênCổ chân bị ảnh hưởng Nẹp AFO cứng Hàn ba khớp chày sên gót

Hình 5-51 Chỉnh cụ cổ bàn chân polypropylene có lớp lót Plastazote đúc

Hình 5-52 Nẹp cổ chân

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Chấn thương chỉnh hình, Nẹp, Sinh cơ học and tagged , . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s