Viêm cân gan chân

(bài đang hoàn thiện)

Kiến thức lâm sàng

Đau gót tốt nhất là phân loại theo vị trí giải phẫu ( xem ô chẩn đoán phân biệt). Phần này thảo luận về viêm cân gan chân (đau dưới gót). Đau sau gót được thảo luận trong phần viêm gân Achille.

Chẩn đoán phân biệt đau gót

Các dấu hiệu và triệu chứng ở gan chân (bên dưới)

Viêm cân gan chân/rách/ rách một phần mạc gan chân

Bàn chân gót/ cựa xương gót (do dùng sai)

Hội chứng lớp mỡ lót bàn chân

Viêm màng xương gót

Hội chứng chèn ép dây thần kinh vào cơ dang ngón út (hiếm gặp)

Viêm mấu xương gót (ở bệnh nhân xương chưa trưởng thành), gọi là bệnh Server

Mặt trong

Các rối loại gân cơ chày sau (kém hoạt động, đau mỏi hoặc rách)

Hội chứng ống cổ chân

Bàn chân Jogger (?)

Viêm thần kinh mặt trong xương gót (rất hiếm)

Mặt ngoài

Các rối loạn gân cơ mác (viêm, rách)

Viêm thần kinh mặt ngoài xương gót

Mặt sau

Viêm túi hoạt dịch sau xương gót

Biến dạng kiểu Haglund (pump bump)

Chồi xương gót

Viêm/thoái hóa/rách một phần/rách hoàn toàn gân Achille

Lan tỏa

Gãy xương gót do mệt

Gãy xương gót

Các chỗ khác

Các rối loạn hệ thống (thường đau cả hai bên)

Hội chứng Reiter

Viêm cột sống dính khớp

Lupus

Bệnh khớp do gút

Bệnh giả gút

Vôi hóa sụn khớp

Viêm khớp dạng thấp

Lupus ban đỏ hệ thống

Giải phẫu và cơ chế bệnh lý

Cân mạc gan chân là cấu trúc mô sợi đặc nguyên ủy ở lồi củ gót trong (H.5-18). Trong ba phần của nó – dải ngoài, trong và giữa – dải lớn nhất là dải giữa. Phần giữa của cân mạc nguyên ủy bám vào mỏm trong lồi củ xương gót trên nguyên ủy của cơ gập các ngón ngắn, cơ vuông gan chân và cơ dang ngón cái. Cân mạc băng qua vòm dọc trong tẽ ra thành các bó bám tận vào từng đốt ngón gần.

Thần kinh gót trong phân bố cảm giác vào bờ trong của gót chân. Thần kinh đến cơ dang ngón út có thể hiếm bị chèn ép bởi các cơ nội tại bàn chân. Ở một số nghiên cứu, như nghiên cứu của Baxter và Thigpen (1984), đề xuất rằng thần kinh bị kẹt (cơ dang ngón út) trong một số hiếm trường hợp đóng một vai trò trong cơn đau dưới gót (H. 5-19)

Hình 5-18

Hình 5-18

Hình 5-18 Từ nguyên ủy của nó ở lồi củ xương gót, cân mạc gan chân vươn ra phía xa và bám tận vào các khớp bàn đốt và nền các ngón. Nó chia ra thuận lợi về mặt chức năng thành các dải trong, ngoài và giữa. Cân mạc bao phủ cơ nội tại và giải phẫu thần kinh mạch máu của mặt lòng bàn chân.

Hình 5-19

Hình 5-19

Hình 5-19 Chỗ bị kẹt của thần kinh chày sau và các nhánh của nó. Để ý thấy cơ dang ngón út là cơ trong một số hiếm trường hợp bị kẹp làm cho đau cháy và đau thuộc nguyên nhân thần kinh xảy ra ở mặt dưới gót.

Cân mạc gan chân là bệ đỡ tĩnh quan trọng cho vòm dọc bàn chân. Sự căng thẳng của vòm dọc bàn chân tác động một lực kéo tối đa lên cân mạc gan chân, đặc biệt là ở nguyên ủy mỏm trong lồi củ gót. Cân mạc gan chân bị kéo dài làm tăng lực chịu tải vốn hoạt động như một cái chống sốc, nhưng khả năng kéo dài ra của nó là có giới hạn ( đặc biệt với việc giảm đàn hồi thường xảy ra khi có tuổi). Duỗi thụ động khớp bàn đốt làm co kéo cân mạc gan chân ở đầu xa và cũng làm gia tăng chiều cao vòm dọc bàn chân (H.5-20).

windlass

Hình 5-20

Hình 5-20 Hiệu ứng windlass. Gập mặt lưng khớp bàn đốt làm tăng chiều cao vòm dọc bàn chân

Bao cân mạc gan chân là thiết yếu đối với sinh cơ học bàn chân. Nó chuyển lực gân cơ Achille từ phần sau bàn chân lên phần trước bàn chân trong thì đứng của dáng đi (Erdemir và cộng sự, 2004)

Riddle và Schappert (2004) báo cáo rằng các bác sĩ viếng thăm bệnh nhân bị viêm cân gan chân là khoảng 1 triệu ca được thực hiện mỗi năm. Sáu mươi hai phần trăm số ca đó là do bác sĩ đa khoa thực hiện còn 31% là do phẫu thuật viên chỉnh hình. Các cuộc viếng thăm do bác sĩ chi dưới thực hiện không được tính trong các con số ước lượng.

Trong một khảo sát về các nhân tố có liên quan đến khuyết tật có mối liên hệ đến viêm cân gan chân, Riddle và cộng sự (2004) phát hiện ra rằng chỉ số trọng lượng cơ thể (body mass index) là biến số duy nhất có ý nghĩa trong mối liên quan đến việc khuyết tật bị gia tăng.

Các hoạt động ảnh hưởng nhiều nhất trong nghiên cứu này là các hoạt động có liên quan đến chạy bộ và hoạt động nội trợ là ít bị ảnh hưởng nhất.

CÁC NHẦM TƯỞNG VỀ CHỒI GÓT

Chồi xương ở gót không gây đau trong bệnh viêm cân mạc gan chân. Thay vào đó, đau là do viêm nhiễm và những vệt rách li ti của cân mạc gan chân. Chồi xương thực ra là nguyên ủy của các cơ gập ngón ngắn. Mặc cho thực tế là thế, sự hiểu sai đó vẫn tồn tại trong công chúng và y văn.

Chồi gót được phát hiện trong khoảng 50% bệnh nhân viêm cân gan chân. Con số này nhiều hơn 15% suất độ trong hình chụp x quang quan sát thấy chồi ở các bệnh nhân không đau được Tanz (1963) ghi lại. Tuy nhiên sự hình thành chồi có liên quan đến tuổi tác. Triệu chứng mất độ đàn hồi của cân mạc gan chân khi bắt đầu vào tuổi trung niên gợi ý rằng nhóm bệnh nhân này sẽ thể hiện tỉ lệ có chồi gia tăng trong phim chụp x quang.

BỆNH SINH

Đau dưới (xương) gót có thể đại diện tốt cho một phổ các bệnh thực thể, gồm viêm cân gan chân, kẹp dây thần kinh của thần kinh cơ dang ngón út, viêm màng xương, và viêm túi hoạt dịch dưới xương gót.

Viêm cân gan chân thường gặp ở các môn thể thao có chạy bộ và đi bộ đường trường và cũng hay gặp ở các vũ công, người chơi tennis, cầu thủ bóng rổ và người không phải vận động viên có nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu. Vi chấn trực tiếp lặp đi lặp lại lên cấu trúc dây chằng và thần kinh ở từng cú chạm gót cũng là nguyên nhân, đặc biệt ở tuổi trung niên, thừa cân, người không phải vận động viên đứng trên bề mặt cứng không đàn hồi cũng như ở người chạy đường trường.

Một số đặc điểm giải phẫu dường như làm viêm cân gan chân dễ xảy ra hơn. Campbell và Inman (1974) lưu ý rằng các bệnh nhân bị tật bàn chân bằng, thì sự quay sấp gót làm tăng thêm sức căng thẳng lên cân mạc gan chân do đó mà làm cho các bệnh nhân loại này dễ bị đau gót. Quay sấp khớp dưới sên làm lật ngoài xương gót và làm kéo dài cân mạc gan chân. Một cơ sinh đôi bị co cứng ( làm gia tăng thêm sự quay sấp do bù trừ) cũng làm bệnh nhân dễ bị viêm cân gan chân hơn. Bàn chân vòm với độ cứng tương ứng được ghi nhận là đặt nhiều stress lên cân mạc gan chân khi chịu sức nặng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liên quan giữa viêm cân gan chân với béo phì. Tuy nhiên, những nghiên cứu khác đã không thể hiện những khám phá tương tự như thế.

Chồi xương có thể có liên quan đến viêm cân gan chân nhưng người ta không tin rằng chồi xương là nguyên nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan rõ ràng giữa chồi xương và viêm cân gan chân. Những nghiên cứu trên bệnh nhân bị viêm cân gan chân cho thấy 10% đến 70% có chồi xương ở một bên; tuy nhiên hầu hết trong số đó cũng có chồi xương ở chân bên kia mà không bị đau. Các nghiên cứu giải phẫu cho thấy chồi nằm ở nguyên ủy cơ gập các ngón ngắn chứ không phải ở nguyên ủy cân gan chân, do đó tạo thêm nghi ngờ về vai trò của nó trong việc góp phần vào cơn đau gót.

BỆNH SỬ

Mặc dù viêm cân gan chân có thể diễn biến chậm chạp trong giai đoạn cấp, nhưng nó hiếm khi gây ra những khó khăn kéo dài suốt đời. Khoảng 90 đến 95% bệnh nhân có viêm cân gan chân thật sự thì phục hồi bằng điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, việc phục hồi cần đến 6 tháng đến 1 năm và bệnh nhân thường cần nhiều thúc giục để tiếp tục các bài tập kéo dãn, mang giày thích hợp và có nâng đỡ, tránh các hoạt động va chạm toàn lực hoặc đứng lâu trên bề mặt cứng. Điều trị bằng phẫu thuật có thể rất có ích trong những bệnh được chọn vì ‘thất bại khi điều trị bảo tồn’, nhưng tỉ lệ phẫu thuật chỉ đạt 50% đến 85% là thành công.

Orthotripsy (điều trị bằng sốc điện ngoài cơ thể) cho thấy có triển vọng với ít nguy cơ sụp vòm sau điều trị hơn là phẫu thuật giải phóng cân mạc gan chân.

CẢ HAI GÓT BỊ ẢNH HƯỞNG

Chẩn đoán viêm cân mạc hai chân cần loại trừ những rối loạn hệ thống như hội chứng Reiter, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp do gút và lupus ban đỏ hệ thống. Nhiều nghi ngờ bị rối loạn hệ thống có đi kèm đau gót hai chân ở nam thanh niên tuổi từ 15 đến 35.

Các nguyên nhân gây viêm gót

VIÊM GÓT NGUYÊN PHÁT

Bệnh tự phát

Các nhân tố khu trú

Sự thẳng trục của bàn chân bất bình thường

Bàn chân vòm (vòm cao)

Bàn chân bẹt vẹo ngoài

Bàn chân bẹt

 Chi so le

Cẳng chân xoay ngoài

Tăng tải lên cân gan chân

Gân Achille bị co cứng

Teo lớp mỡ đệm

Osteopenia of the calcaneus

Các nhân tố hệ thống

Thừa cân

Bệnh hệ thống

Viêm xương khớp

Gút

Sarcom hóa

Tăng lypoprotein máu

Các lỗi do tập luyện

      Quá mức

      Tập sai

      Mang giày không thích hợp

       Nền cứng

Tuổi trung niên

VIÊM GÓT THỨ PHÁT

Bệnh viêm cục bộ

Căng bàn chân

Kẹp thần kinh:

       Nhánh trong thần kinh chày sau (hiếm gặp)

       Thần kinh cơ dang ngón út (hiếm gặp)

Rối loạn xương

      Chứng dính các xương phụ

      Chứng dính các xương khối cổ chân

Viêm màng xương gót

Gãy xương

Biến dạng kiểu Haglund

Viêm túi hoạt dịch dưới xương gót

Viêm túi hoạt dịch sau xương gót

Các bệnh viêm hệ thống

     Viêm xương khớp

     Gút

Nhiễm trùng

    Bệnh lậu

    Bệnh lao

DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

Phát hiện kinh điển thấy trong viêm cân gan chân gồm bắt đầu đau gót âm ỉ dần dần phía dưới trong gót ở chỗ bám cân gan chân (H.5-21) Đau và cứng đờ còn nặng hơn mỗi sáng mới thức dậy hoặc sau khi di chuyển lâu có thể đau tăng thêm khi leo thang lầu hoặc nhón gót. Hiếm gặp bệnh nhân nào bị viêm cân gan chân mà không bị đau hay cứng đờ ở những bước đầu tiên sau khi ngủ dậy vào sáng sớm hay sau khi nghỉ lâu.

LƯỢNG GIÁ BỆNH NHÂN BỊ ĐAU DƯỚI GÓT CHÂN

·       Bệnh sử và khám

·       Lượng giá sinh cơ học bàn chân

       ·       Bàn chân quay sấp và bằng

       ·       Bàn chân vòm (cao)

·       Lượng giá lớp mỡ lót (các dấu hiệu teo)

·       Có co cứng gân Achille

·       Test đè ép lồi củ xương gót (bờ trong và ngoài của gót) để lượng giá gãy xương gót do mệt

·       Lượng giá những lỗi do tập luyện sai ở vận động viên chạy bộ (ví dụ tăng số dặm chạy quá nhanh, chạy leo đồi, giày chạy mòn sờn, kỹ thuật không đúng)

·       Lượng giá phim chụp x quang với một phim nhìn góc chéo 45 độ và ba phim tiêu chuẩn.

·       Scan xương nếu đau dai dẳng (>6 tuần sau khi bắt đầu điều trị) hoặc gãy do mệt nếu có nghi ngờ điều đó ở bệnh sử.

·       Thăm khám yếu tố thấp (Bảng 5-1) đối với các bệnh nhân nghi tiềm ẩn quá trình bệnh hệ thống (các bệnh nhân đau gót hai bên, triệu chứng dai dẳng, hoặc có thêm đau khớp cùng chậu hoặc đau đa khớp)

·       Điều tra điện cơ đồ (EMG) nếu nghi ngờ trên lâm sàng có kẹp dây thần kinh.

·       Thiết lập chẩn đoán đúng và loại trừ những nguyên nhân có khả năng gây bệnh khác (Bảng 5-2 và 5-3).

Hình 5-21

Hình 5-21 Đau viêm cân gan chân ở dưới, tại chỗ bám nguyên ủy của cân mạc gan chân.

Bảng 5-1 Những phát hiện đau dạng thấp ở bệnh nhân nghi có diễn tiến bệnh hệ thống

Đau khớp dạng thấp

Hội chứng Reiter

Viêm cột sống dính khớp

Tăng lipoprotein máu typ II

 Gút

Dấu hiệu

Viêm bao hoạt dịch sau gót là thường gặp nhất

Viêm cân gan chân

Viêm cân gan chân Có thể theo sau là

Gan chân có hạt và viêm

Viêm cân gan chân

Các ngón xô lệch

Sưng lan tỏa cấp tính các ngón

Hội chứng Reiter

Nốt tụ mỡ ở cân gan chân

Sạn urat

Bán trật các đầu xương bàn

Đau lồi củ trong xương gót hoặc sưng điểm bám tận gân Achille

Lồng ngực hạn chế giãn nở

Cổ chân sưng

Các ngón từ 2-5 lệch về hướng xương mác

Đau thắt lưng

Đau thắt lưng

Đau xương bàn và sưng

Sưng khớp sên chày

Đau khớp cùng chậu

Mất cử động khớp dưới sên

Dấu hiệu trên x quang

Có thay đổi ở khớp bàn đốt và liên đốt ngón cái

Enthesopathy (dính khớp) Viêm màng xương

Enthesopathy (dính khớp) Viêm màng xương Xương sống đặt thù trên x quang

Các khớp nhỏ và lớn viêm đau bất đối xứng

Mòn xương Hạt vôi hóa

Bảng 5- 2 Các phát hiện hữu ích trong lượng giá bệnh sinh của đau gót

Bệnh sinh

Phát hiện

Viêm cân gan chân

Đau và nhói khu trú bên dưới điểm bám tận cân gan chân (không phải ở phía sau) Hầu hết mọi bệnh nhân than phiền về việc đau gót vào buổi sáng khi mới bước vài bước đầu và có than đau sau khi đứng hoặc đi kéo dài

Rách cân gan chân

Các hội chứng điển hình có trước khi bị viêm cân gan chân, như kêu lắc rắc trong thì đẩy tới hoặc khi xoay kế tiếp là đau dữ dội hậu quả là không thể chịu sức (hoặc chịu sức hết sức khó khăn) Bị đứt cân gan chân thường gặp nhất là cân mạc bị yếu sau khi bị tiêm cortison

Gãy xương gót do mệt

Thường gặp hơn cả ở các vận động viên và những người chạy bộ có tiền sử dùng nhiều và có các hoạt động va chạm toàn lực hoặc phụ nữ trung niên bị loãng xương đi quá nhiều hoặc quá tải trong lịch tập thể dục của họ (ví dụ 4 dặm/ngày 7 ngày/tuần) Đau lan tỏa nhiều hơn so với ở viêm cân gan chân, đáp ứng dương tính với test đè ép (xem H. 5-22), thay vì đau kiểu riêng, lại cũng khu trú bên dưới gót. Scan xương dương tính với đường gãy thẳng thay vì bắt thuốc cản quang ở nguyên ủy cân mạc gan chân như ở viêm cân gan chân. (H. 5-23)

Bệnh Sever (viêm mấu xương gót

Các triệu chứng hầu như giống hệt những triệu chứng của viêm cân gan chân, ngoại trừ đau không ở dưới gót, mà nhiều triệu chứng ở mấu. Chỉ xảy ra ở bệnh nhân có hệ xương chưa trưởng thành có viêm hoặc viêm ở mấu. Điều trị như ở viêm cân gan chân, ngoại trừ có dùng thêm chỉnh cụ UCBL có miếng lót.

Viêm hoặc rách gân gót Achille, biến dạng Haglund

Đau ở sau gót thay vì ở dưới Trong biến dạng Haglund (pump bump), đau ở chồi xương bị biến dạng, chồi này thường bị cạ hay bị kích thích vào chỗ đỡ gót của giày. Bệnh nhân bị đứt hoàn toàn gân Achille mô tả cơn đau như thể bị ai ‘bắn’ vào gân khi vào thì đẩy tới và có thêm test Thompson đè ép dương tính (xem H. 5-39) và thiếu gập mặt lòng chủ động ngoại trừ hơi nhích gập được do cơ gập ngón dài.

Gân cơ chày sau (PTT) bất toàn

Đau ở bờ trong thay vì ở dưới hay ở sau Thường thì, khó hoặc không thể thực hiện đứng một chân nhón gót được (xem phần gân cơ chày sau) ấn đau và mềm dọc theo đường đi của gân cơ chày sau ở phía trong

Hội chứng ống cổ chân

Đau và tê hoặc râm ran ở bờ trong cổ chân rồi chỉ lan đến mặt lòng. Không tê hay râm ran ở mặt lưng (nghĩ đến bệnh thần kinh ngoại vi nếu có tê mặt lưng) Test Tinel dương tính ở mặt trong ống cổ chân. Điện cơ đồ xác định chính xác đến 90% trong việc nhận diện hội chứng ống cổ chân đã thành lập Giảm cảm giác trong phân bố thần kinh gan chân trong và ngoài hoặc cả hai (chỉ phần chi phối gan chân thôi)

Hội chứng Reiter,  viêm đốt sống phản ứng huyết thanh âm tính (seronegative Spondyloarthropathies)

Viêm cân hai chân ở nam thanh niên thường là một trong những triệu chứng đầu tiên của viêm xương khớp Cân nhắc test HLA-B27 và tiền sử thấp khớp nếu để ý thấy khớp khác cũng viêm

Bàn chân Jogger

Bàn chân Jogger (như Rask mô tả) gồm thần kinh gan chân trong bị kẹp cục bộ ở rãnh cơ mác, rãnh này do cơ dang ngón cái dài và gờ của nó với lồi củ xương ghe tạo nên. Thường có liên quan nhiều nhất với biến dạng vẹo ngoài phần bàn chân sau (quay sấp) và việc chạy đường trường. Có đặc điểm là đau kiểu viêm thần kinh bị kích hoạt do chạy (vòm trong) lan đến bờ trong của các ngón dọc theo vùng phân bố thần kinh gan chân trong. Sự phân bố này là ở bên trong và ở mặt lòng của bàn chân.

Hình 5-22

Hình 5-22

Hình 5-22 Test đè ép xương gót là dương tính khi bệnh nhân có một vệt gãy xương do mệt. Sờ lồi củ gót thấy đau trong khi test đè ép.

Hình 5-23

Hình 5-23

Hình 5-23 Một hình scan xương hai bàn chân của một nam 44 tuổi chạy bộ cho thấy bắt thuốc mạnh ở lồi củ gót trong bên phải (chỗ mũi tên), là một điển hình của viêm cân gan chân cấp.

Bảng 5-3 Ấn chẩn đối với hội chứng đau gót

Chẩn đoán

Vị trí giải phẫu của đau

Viêm cân gan chân

Nguyên ủy cân mạc gan chân ở bờ trong lồi củ gót

Hội chứng lớp mỡ lót

Miếng đệm mỡ mặt lòng (dưới và hai bên)

Viêm màng xương gót

Đau lan tỏa mặt lòng và các bờ xương gót trong và ngoài

Rối loạn gân cơ chày sau

Đau vùng trong khu vực giữa cổ chân ở xương ghe; có thể lan tỏa đầu gần sau mắt cá trong

 Rối loạn gân cơ mác

Bờ ngoài xương gót và lồi củ xương mác

Hội chứng ống cổ chân

Đau lan tỏa mặt lòng bàn chân phần bị ảnh hưởng; có thể lan tới phần xa hơn, có râm ran, đau cháy và tê chỉ ở mặt lòng (không ở mặt lưng)

Viêm thần kinh mặt trong xương gót

Khu trú rõ ở nửa trước phía trong mặt lòng của lớp mỡ đệm và bờ trong gót; không lan tỏa đến phần xa của bàn chân

Viêm thần kinh mặt ngoài xương gót

Đau gót lan tỏa bờ ngoài, khó xác định vị trí hơn

Gãy xương gót do mệt

Đau lan tỏa toàn bộ xương gót; test đè ép dương tính ở lồi củ gót

Viêm mấu xương gót

Đau không đặc hiệu ở bờ sau gót, đặc biệt là các bên, ở các bệnh nhân có hệ xương chưa trưởng thành (viêm mấu xương)

Viêm khớp không đặc hiệu

Khó xác định nhưng nhìn chung có ảnh hưởng lên toàn miếng mỡ đệm gót.

PHÁC ĐỒ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Điều trị viêm cân gan chân Brotzman

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG

·       Khám chi dưới để phát hiện những nhân tố góp phần: bàn chân vòm (cao), bàn chân bằng (vòm thấp), lệch chi, teo lớp mỡ đệm, các dấu hiệu viêm khớp do bệnh hệ thống, bệnh béo phì, v.v.. ·       Xét lại và đặt câu hỏi đối với những lỗi tập sai hoặc dùng nhiều ở vận động viên và người chạy bộ (xem chương 7, các đề tài đặc biệt) ·       Nhận diện giày mang sai, chạy hoặc đi bộ trên bề mặt cứng, giày chạy làm chân quay sấp hay quay ngửa. ·       Các giai đoạn điều trị được tăng tiến đến cường độ tấn công hơn, hoặc sử dụng các phương pháp nhiều xâm lấn hơn nếu giai đoạn đầu nhằm giảm triệu chứng không thành công. ·       Tập lặp lại các bài kéo dãn cân gan chân hàng ngày cộng thêm kéo dãn gân Achille cho thấy mang lại hiệu quả nhất trong giảm đau viêm cân gan chân (83% kết quả thành công). Việc kéo dãn nên được làm mỗi sáng trước khi di chuyển và bốn hoặc năm lần trong cả ngày. Cần một đến 2 tháng để giảm đau nhiều. ·       Chìa khóa để điều trị thành công là giáo dục bệnh nhân biết rằng 95% bệnh nhân bị viêm cân gan chân có kết quả giảm triệu chứng trong 6-12 tháng với điều trị bảo tồn mặc dù lúc đầu thường bị đau nhiều. Chúng tôi sử dụng một băng ghi hình dùng cho việc giáo dục và các tài liệu ở www.orthovid.com (H. 5-24).

Hình 5-24

Hình 5-24

Hình 5-24 Trang www.orthovid.com cung cấp cho bệnh nhân loạt phim hướng dẫn bài tập phục hồi, giải phẫu viêm cân gan chân ở đủ mọi trình độ, và những thông tin khác khó có được tại cơ quan. Các băng hình này được ghi với sự phối hợp của các bác sĩ trong bài viết.

GIAI ĐOẠN 1

Kéo dãn cân gan chân

·       Thực hiện 4-5 đợt mỗi ngày, 5-10 lần mỗi đợt

·       Thực hiện trước khi bước những bước đầu tiên vào buổi sáng, trước khi đứng lên sau quãng nghỉ lâu.

·       Ngồi kéo dãn cân gan chân:

–         Ngồi, kéo hết năm ngón ngược ra phía sau gối (H. 5-25). Giữ 30 giây rồi lặp lại năm lần. Cách thay thế là ngồi chồm người nhón gót các ngón duỗi (duỗi ở khớp bàn đốt). Ngồi chồm hổm cho đến khi thấy căng ở nguyên ủy cân gan chân (H. 5-26). Giữ 30 giây, không nhún người. Lặp lại 5 lần.

Hình 5-25

Hình 5-25

Hình 5-25 Kéo dãn cân gan chân. Bệnh nhân ngồi, gối gập bàn chân để bằng trên sàn. Dùng tay nhấc đầu các ngón lên. Khi cổ chân gập mặt lưng, kéo các ngón về phía gối giữ vị thế này 10 giây; lặp lại 10 lần mỗi ngày. Khi kéo cần cảm nhận được lực căng ở cân gan chân.

Hình 26, 27, 28

Hình 26, 27, 28

Hình 5- 26 Các kiểu kéo dãn thay thế. Bệnh nhân ngồi chồm, các ngón duỗi bên dưới (khớp bàn đốt). Chầm chậm hạ mông lên gót cho đến khi cảm thấy sức căng nhẹ ở dưới gót. Giữ như thế 30 giây lặp lại 5 lần như thế mỗi đợt. Không nhún người.

Hình 5-27 Ngồi kéo dãn cân gan chân. Ngồi, đặt khớp bàn đốt duỗi quá và nhẹ nhàn đẩy bắp chân để kéo dãn khớp bàn đốt nhiều hơn. Giữ 30 giây; lặp lại 5 lần mỗi đợt.

Hình 5-28 Kéo dãn cân gan chân ép vào tường.

–         Ngồi, để chân như hình 5-27, sau đó ép lực hướng xuống lên bắp chân. Giữ 30 giây. Lặp lại 5 lần.

·       Kéo dãn cân gan chân khi dựa tường:

–         Đặt chân dựa tường như hình 5-28. Nhè nhẹ dựa người ra trước chầm chậm và giữ 30 giây. Lặp lại 3-5 lần.

Hình 5-29 Kéo dãn gập gối kiểu người chạy bộ (kéo dãn cơ dép)

Kéo dãn gân Achille kiểu người chạy bộ

·       Gân Achille bị căng thường là dấu chỉ viêm cân gan chân tăng nặng hoặc là nhân tố gây nên viêm cân gan chân. Vì lý do đó, cần chú ý nhiều đến các bài tập kéo dãn gân Achille

·       Kéo dãn gân gót kiểu người chạy bộ:

·       Chầm chậm kéo dãn (không kéo giật cục) gân Achille bằng cách đặt chân bệnh ra sau (H. 5-29) và chầm chậm gập gối. Giữ lại 30 giây và lặp lại 5 lần.

Hình 5-29

Hình 5-29

·       Kéo dãn cơ sinh đôi kiểu người chạy bộ:

·       Giữ gối thẳng và chầm chậm kéo dãn chân bệnh trong 30 giây (H. 5-30)

Hình 5-30

Hình 5-30

Hình 5-30 Kéo dãn kiểu người chạy bộ (cơ sinh đôi)

·       Kéo dãn gân Achille trên bờ xiên:

·       Đặt bàn chân như hình 5-31 và giữ 30 giây trong khi chầm chậm đưa người ra trước để kéo dãn gân Achille.

Hình 5-31

Hình 5-31

Nghỉ tập các hoạt động tương ứng

·       Ngưng tập chạy và các hoạt động cho đến khi hết triệu chứng trong 6 tuần. Chuyển sang

·       Bài tập va chạm nhẹ

·       Đạp xe tại chỗ

·       Bơi

·       ‘Chạy’ nước sâu có đai nước (xem phần thủy trị liệu, chương 7)

·       Giảm cân

·       Chuyển đổi nền cứng (xi măng) sang nền mềm (cỏ hay tro trấu)

Chêm lót gót

·       Hội Chỉnh hình Bàn chân Mỹ và Hội Cổ chân (AOFAS) trong một nghiên cứu đa trung tâm phát hiện rằng miếng đệm chêm trong đế giày mang lại hiệu quả hơn các chỉnh cụ đặt riêng, cứng và đắt đỏ cho bệnh viêm cân gan chân.

·       Thường chúng tôi dùng miếng đệm lót giày chạy và miếng Viscoheel (H.5-32) hoặc lúc đầu dùng miếng PPT/Plastazote.

·       Bệnh nhân có cơ chế bàn chân bất thường như bàn chân vòm hay bàn chân bằng có thể hưởng lợi từ việc dùng chỉnh cụ đặt riêng có lót đệm cuối cùng (xem giai đoạn 2)

Hình 5-32

Hình 5-32

Hình 5-32 Viscoheels. Miếng lót mềm được đặt vào bất kỳ giày nào bệnh nhân mang.

Chỉnh sửa giày mang (giày chạy)

* Gót rộng để trợ giúp kiểm soát sự vững chắc của gót chân.

* Miếng đỡ gót chắc để kiểm soát phần sau bàn chân.

* Đệm chêm mềm để nâng gót 12-15 mm cao hơn gót chân.

* Miếng đệm ôm vừa gân Achilles

* Tránh miếng quai sau giày da cứng làm biến dạng gân Achilles

Băng chân kiểu low-dye

·       Một số bệnh nhân đạt được giảm đau bằng băng chân kiểu low-dye, nhưng từ góc nhìn thực tế, viêc băng mỗi ngày khó mà duy trì

·       Khoa học đằng sau việc băng low-dye chưa được nghiên cứu đầy đủ

Xoa bóp bằng đá lạnh

·       Chườm đá vào chỗ viêm để có tác dụng kháng viêm.

·       Dùng đá trong một miếng giấy hay cốc Styrofoam (có lớp lột được) trong 5-7 phút; hãy đảm bảo tránh được phỏng lạnh.

THUỐC KHÁNG VIÊM

·       Thuốc uống kháng viêm có những kết quả khác nhau. Thử dùng nhanh cyclooxygense-2 (COX-2) ức chế (ví dụ celecoxib [Celebrex]) lúc đầu. Nếu đáp ứng không nhiều thì bỏ cách trị liệu này vì có thể có tác dụng phụ.

GIAI ĐOẠN 2

·       Nếu giai đoạn 1 thất bại trong việc giảm triệu chứng sau vài tháng, thì giai đoạn 2 được bắt đầu

·       Trước khi bắt đầu các phương pháp, hãy lượng giá bệnh nhân lại về các nguyên nhân đau gót:

·       Cân nhắc chụp scan xương nếu nghi gãy xương gót

·       Cân nhắc qui trình xét nghiệm HLA-B27 và yếu tố thấp/viêm cột sốt phản ứng huyết thanh âm tính nếu có những dấu hiệu hệ thống hoặc những triệu chứng rõ ràng.

Mang nẹp

·       Việc mang nẹp cho thấy là có ích trên 50% bệnh nhân

·       Một cái nẹp ngắn để đi đặt bàn chân ở vị thế trung tính có thể dùng trong một tháng.

·       Nẹp tháo rời được (cam boot) được trưng dụng nếu chân phải bị đau (nhằm cho phép bệnh nhân tháo cam boot để lái xe)

·       Lương giá tiến triển sau 1 tháng; cân nhắc mang boot tháo được thêm 1 tháng nữa nếu cần.

·       Sau hai tháng mang nẹp, thì mang boot tháo rời được nhằm dần chuyển từ boot sang giày chạy.

Chỉnh cụ

·       Bệnh nhân vòm thật cao hoặc thật thấp có thể thuận lợi nếu chêm lót chỉnh cụ.

·        Miếng chêm ít cứng, tạo sự dễ dàng có thể chêm vào kiểu bàn chân vòm (cao) cứng là loại bàn chân cần nhiều đệm lót và ít kiểm soát được phần bàn chân sau.

·       Một miếng chêm êm nhưng cứng được chỉ định cho một bàn chân ít vững hơn có quay sấp kiểu bù trừ (bàn chân bằng có vòm thấp), là bàn chân vốn cần nhiều kiểm soát.

Tiêm cortison (H. 5-33)

Hình 5-33

Hình 5-33

Hình 5-33 Kỹ thuật tiêm cortison (cho viêm cân gan chân)

·       Tiêm cortison vào vùng gần với cân mạc gan chân thường giảm được đau, nhưng làm yếu cân mạc và dẫn đến đứt cân mạc cuối cùng là sụp vòm bàn chân.

·       Các nguy cơ có thể xảy ra với việc tiêm (như đứt, teo mô mỡ đệm, nhiễm trùng) phải được thảo luận với bệnh nhân và những hậu quả về lâu dài có thể có so với các lợi ích nhất thời.

·       Một hoặc hai mũi steroid có thể tiêm mỗi 3-6 tháng và chỉ sau các phương pháp điều trị giai đoạn 1 đã thất bại.

Nẹp đêm

·       Một cái nẹp gập mặt lưng mang ban đêm được báo cáo là có tạo thuận lợi. Nẹp giữ cân mạc gan chân luôn trong tình trạng căng. Lý thuyết yểm trợ cho việc dùng nẹp ban đêm là để hạn chế tới mức tối thiểu sự thay đổi trong sức căng của mạc vốn xảy ra trong những hoạt động mới ở ban ngày. Những nẹp ban đêm khác được bán trên thị trường sản xuất loại nẹp trung tính (0 độ) và có sẵn tại AliMed (H. 5-34).

Hình 5-34

Hình 5-34

Hình 5-34 vị thế nẹp dùng ban đêm

Những phương pháp thay thế

·       Siêu âm (H. 5-35)

Hình 5-35

Hình 5-35

Hình 5-35 siêu âm cân gan chân

·       Xoa bóp sâu (H. 5-36)

Hình 5-36

Hình 5-36

·       Những phương pháp thay thế có thể tạo thuận lợi đối với các bệnh nhân được chọn lọc, nhưng y văn về hiệu quả của chúng vẫn chưa kết luận được.

GIAI ĐOẠN 3

·       Hình thức điều trị viêm cân gan chân không kiểm soát được gồm việc điều trị bằng sóng sốc điện năng lượng cao ngoài cơ thể bằng dụng cụ Ossa Tron (Healthtronics, Marnetta, GA). Việc điều trị này được gọi là orthotripsy, được dùng cho bệnh nhân dùng các phương pháp điều trị bảo tồn giai đoạn 1 và 2

·       Alvarez và cộng sự (2003), trong một nghiên cứu về orthotripsy, báo cáo kết quả thành công ở 83% bệnh nhân trong 1 năm sau một hoặc hai phương pháp điều trị. Quãng thời gian các triệu chứng có trước khi điều trị ít có tác động đến các kết quả của phương pháp orthotripsy. Tỉ lệ thành công mỹ mãn là từ các bệnh nhân có những triệu chứng hiện diện trên 2 năm trước khi điều trị bằng orthotripsy. Phương pháp điều trị bằng thuốc vờ có 55% tỉ lệ thành công. Tỉ lệ thành công mỹ mãn là 82% ở những bệnh nhân bị viêm cân gan chân và chồi xương gót. Bảy mươi chín phần trăm số bệnh nhân được báo cáo là những người có viêm cân gan chân mà không có chồi xương gót.

·       Những người biên tập sách này muốn thử hình thức điều trị kiểu này trước khi phẫu thuật giải phóng cân gan chân vì có một tỉ lệ có ý nghĩa số ca bị sụp vòm và đau dai dẳng xương gót hộp có liên quan đến việc giải phóng cân gan chân.

·       Tuy nhiên Haake và cộng sự (2003) đã thực hiện một thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên trên 137 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp sốc ngoài cơ thể đối với viêm cân gan chân mãn tính. Tỉ lệ thành công sau 12 tuần là chỉ 35% đối với orthotripsy và 30% với nhóm dùng thuốc vờ. Kết quả tương tự ở cả hai nhóm sau 1 năm, điều này dẫn các tác giả đến kết luận rằng liệu pháp sốc điện ngoài cơ thể là không có tác dụng đối với viêm cân gan chân.

·       Do đó vẫn còn rất nhiều tranh cãi trong y văn về hiệu quả của phương pháp orthotripsy trong điều trị viêm cân gan chân.

·       Các bệnh nhân đã trải qua hết các phương pháp ở giai đoạn 1 và 2 nhưng thất bại thì cũng là ứng cử viên cho can thiệp bằng phẫu thuật (giải phóng cân gan chân)

·       Vì tỉ lệ biến chứng cao ở phẫu thuật kiểu này và bản chất tự hạn chế của viêm cân gan chân ở từ 90% đến 95% bệnh nhân, chúng tôi mở rộng chỉ định phẫu thuật cho các ca thất bại trong điều trị bằng các phương pháp ở giai đoạn 1 và 2 trong 18 tháng. Hầu hết y văn đề xuất cho liệu pháp bảo tồn là 12 tháng.

·       Chúng tôi không bao giờ mổ nội soi trong giải phóng cân gan chân vì làm gia tăng tỉ lệ biến chứng và nhìn không rõ so với mổ hở và mổ nội soi không xác định được thần kinh đến cơ dang ngón út.

Hình 5-36 Xoa bóp sâu cân gan chân

Hội Chỉnh hình bàn và cổ chân Mỹ

Điều trị không phẫu thuật được đề nghị ít nhất là 6 tháng và tốt hơn là 12 tháng.

Hơn 90% bệnh nhân đáp ứng với điều trị không bảo tồn trong vòng 6-10 tháng.

Khi phẫu thuật được tính đến, thì lượng giá dùng thuốc phải được cân nhắc trước khi phẫu thuật.

Bệnh nhân phải được tư vấn về các biến chứng và nguy cơ nếu có chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc mổ hở.

Nếu chèn ép thần kinh cùng tồn tại với đau cân mạc hay xương, thì không nên mổ nội soi hay mổ đóng.

Hội CHBCCM không khuyên phẫu thuật các kiểu trước khi dùng phương pháp bảo tồn.

Hội CHBCCM ủng hộ can thiệp phẫu thuật có trách nhiệm, lên kế hoạch kỹ lưỡng khi mà điều trị bảo tồn thất bại và các xét nghiệm đã được thực hiện.

Hội CHBCCM ủng hộ kiểm soát chi phí trong những điều trị đau gót mà kết quả thu được không thể phục hồi nguyên trạng được.

Hội CHBCCM tiến cử việc chêm lót gót, dùng thuốc và kéo dãn trước khi chỉ định chỉnh cụ đặt riêng hoặc vật lý trị liệu chuyên sâu.

Phát ngôn nêu quan điểm này có ý nghĩa như một hướng dẫn cho các nhà chỉnh hình chứ không có ý áp đặt một kế hoạch điều trị.

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Chấn thương chỉnh hình and tagged . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s