Biến dạng: sự tăng trưởng và những vấn đề khi trẻ cao lên

(sửa lần 1: 6/1/2013)

Trẻ bị bại não (CP) được sinh ra không khác bất cứ trẻ nào khác nhưng CP sẽ làm hạn chế tầm độ vận động thường dùng, làm một số cấu trúc có thể dần dần phát triển sự mất cân đối. Những thay đổi này, vốn xảy ra khi trẻ lớn, có thể từ rất nhẹ không nhận ra và không để lại hậu quả, hoặc hơi hạn chế, hoặc trở thành một vấn đề chính trong cuộc sống và trong việc xử lý bệnh CP của trẻ. Các chuyên gia y khoa gọi những thay đổi này là những biến dạng.

Những biến dạng

Tại sao cơ thể ta lớn lên như thế? Xương của chúng ta phát triển nhưng các cơ bắp, gân, dây chằng (quanh khớp) tĩnh mạch, động mạch, dây thần kinh và da dần dần kéo dài ra để theo kịp, thích nghi với các lực đặt lên chúng do sự tăng trưởng của xương, do các động tác và tư thế do thói quen của chúng ta. Các cơ bắp không dài ra trừ phi chúng được kéo dãn. Nếu bị kéo dãn quá nhiều thì cơ bị dài quá, nếu được kéo dãn quá ít thì cơ bị ngắn quá; và cả hai điều này xảy ra trong bệnh CP. Thuật ngữ biến dạng thường chỉ được dùng để mô tả những cấu trúc quá ngắn, vì nó hạn chế động tác và do đó có thể hạn chế tư thế và các cơ hội vận động của trẻ.

Từ co rút thường được dùng để mô tả các cơ và gân bị ngắn nhưng thực ra đó là từ không đúng đối với trẻ nhỏ bị CP và có thể thú vị để giải thích tại sao như thế. Co rút ám chỉ rằng có cái bị đã bị co ngắn: nó đã có một độ dài nhất định và giờ nó bị ngắn hơn; nhưng việc này không xảy ra ở bệnh CP cho đến khi có lẽ là sau này trong cuộc đời của trẻ. Các mô trong cơ thể một trẻ mới sinh có chiều dài xác định do tư thế trong tử cung của trẻ và các động tác và khi trẻ sơ sinh phát triển và lớn lên, trẻ điều chỉnh độ dài mới ở môi trường mới (ngoài tử cung). Trẻ thiếu những động tác điển hình và sự phát triển tư thế biến đổi theo những trải nghiệm (khác biệt) của chúng vì thế mà những mô mềm của chúng có thể không thích nghi kịp và bị ‘co ngắn’. Chúng không bị co rút – chúng lẽ ra đã tăng trưởng dài hơn – nhưng đã không được kéo dài đủ để cho phép vận động hết tầm. Sự khác biệt này giữa sự co rút và sự tăng trưởng không đủ là quan trọng khi liên đới phương pháp điều trị cho trẻ.

Các biến dạng xảy ra ở đâu?

Tại khớp

Biến dạng tạm thời hoặc do tư thế, khi tầm độ vận động không hạn chế nhưng hoạt động của cơ chỉ cho phép những tư thế và động tác hạn chế (ở khớp) mà thôi.
Biến dạng cố định, khi tầm độ vận động luôn luôn bị giới hạn do mô mềm (cơ bắp, gân, dây chằng) không đủ dài để cho phép hoạt động hết tầm.
Khi các bề mặt khớp đã thay đổi về hình dáng hoặc không còn khít với nhau nữa (trật)

Tại xương

Xương đã bị định hình sai. Đôi khi (ví dụ xương đùi) nó không rõ ràng ngay lập tức rằng vấn đề nằm ở xương hay do giới hạn tầm vận động khớp.
Chiều dài ở một xương bị lệch (hiếm người bị lệch nhiều, nhưng đó có thể là một vấn đề)

Biến dạng thứ phát

Một số biến dạng tư thế là sự bù trừ cho một biến dạng ở nơi khác. Trẻ tập nhiễm một tư thế bất thường, vì tư thế đó khiến một động tác hoặc một tư thế khác dễ dàng hơn. Điều quan trọng là nhận diện được vấn đề thực sự (tiên phát) ở nơi khác. Ví dụ, nếu gối không duỗi thẳng hoàn toàn được, thì trẻ có thể đứng hoặc đi với hông gập, nhưng khớp hông thì không vấn đề gì.

Các động tác, các vị thế và hoạt động (nhóm) cơ

Các động tác, vị thế và các hoạt động của cơ có tên gọi riêng và làm quen với những tên gọi đó là việc nên làm vì những nhà vật lý trị liệu và các nhà phẫu thuật dùng chúng trong bệnh viện.

Các động tác và các vị thế

Một cách tổng quát, gập có nghĩa là uốn cong lại và duỗi có nghĩa là làm thẳng ra. Uốn cong về phía trước chỗ thắt lưng là gập cột sống và đứng thẳng lên là duỗi. Uốn cột sống sang bên phải hoặc trái gọi là nghiêng bên.

Các từ khác nhau mô tả các động tác ở cổ chân và cổ tay: đứng nhón gót là duỗi nhưng thường được gọi là gập mặt lòng cổ chân và động tác ngược lại (khi chồm) là gập mặt lưng cổ chân. Nếu bàn chân bị cố định hoặc luôn được dùng trong tư thế nhón gót thì gọi là tật bàn chân rũ (equinus) và tư thế ngược lại được gọi là tật bàn chân cựa chim (calcaneus). Tật bàn chân rũ và bàn chân cựa chim có ngụ ý chỉ một biến dạng vị thế hoặc động tác. Ở cổ tay, hai động tác này được gọi là gập mặt lòng bàn tay và gập mặt lưng bàn tay và không có tên gọi cho bất kỳ biến dạng nào. Cổ tay cũng có một ít cử động sang bên: cử động về phía ngón út được gọi là nghiêng trụ và về phía ngón cái gọi là nghiêng quay (vì hai xương cẳng tay là xương quay và xương trụ)

Khớp hông và vai có thể di chuyển hầu như tất cả mọi hướng và động tác của một chân hay cánh tay ra xa cơ thể gọi là dang trong khi động tác mang phần chi thể đó về phía hoặc từ bên này sang bên kia cơ thể gọi là áp. Trong CP những thuật ngữ này thường được dùng nhất ở khớp hông, vì biến dạng khớp hông là khó khăn chủ yếu đối với nhiều trẻ bị CP. Một số khớp còn có thể xoắn vặn: động tác ở khớp hông có thể làm xoay đầu gối vào trong (vặn trong) hoặc ra ngoài (vặn ngoài) và cũng như thế đối với khớp vai. Các động tác tương tự ở cẳng tay đã được đặt các tên khác nhau: khi bạn giữ bàn tay để nhìn được vào lòng bàn tay thì cẳng tay lúc đó là quay ngửa và khi lật lòng bàn tay đi thì cẳng tay lúc đó quay sấp. Vặn mình để nhìn sang phải hoặc trái (gọi là xoay thân) thì gọi là xoay trái hoặc xoay phải.

Hai bàn chân có nhiều động tác hơn là chỉ dừng ở gập mặt lưng và gập mặt lòng cổ chân. Nó có thể lật trong (để hai lòng bàn chân đối diện nhau) hoặc lật ngoài. Khi vị thế của bàn chân không thể chỉnh sửa được, thì một bàn chân lật trong được gọi là tật bàn chân vẹo trong (varus) và bàn chân lật ngoài gọi là tật bàn chân vẹo ngoài (valgus)

Hoạt động (nhóm) cơ

Là một nhóm cơ di chuyển phần chi thể theo hướng đã được đặt tên. Do đó, các cơ làm thẳng gối gọi là các cơ duỗi gối và các cơ làm đùi dang gọi là các cơ dang đùi.

Không cần phải biết các thuật ngữ đó, nhưng việc đi khám bệnh có thể dễ hiểu hơn và ít gây lo lắng hơn nếu quen với những thuật ngữ đó.

Khám thực thể (tìm biến dạng)

Đừng bao giờ dùng lực để gắng đạt được tầm vận động nhiều hơn. Hãy dùng lực nhẹ để giữ vào vị thế và để cơ dần dần tự thả lỏng ra, nếu không được thì không có cử động nhiều hơn ở vị thế đó nữa. Khám biến dạng ở một trẻ bại não cần có kỹ năng và kinh nghiệm. Không phải lúc nào cũng dễ dàng vượt qua sự co thắt cơ hay kiểm soát được vị thế cơ thể cho tử tế để lấy được tầm vận động thực sự. Việc lượng giá là trách nhiệm của nhà vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu hoặc phẫu thuật viên. Tuy nhiên cũng hữu ích nếu người chăm sóc hiểu biến dạng là gì, lượng giá như thế nào và những khó khăn có khả năng xảy ra. Phần trong chương này sẽ mô tả rất ngắn gọn cách làm thế nào bạn có thể tự bạn xem xét bất kỳ hạn chế về thể chất nào khiến việc di chuyển khó khăn.

Có nhiều chi tiết ở chân hơn ở cánh tay và cột sống, vì, dù khuỷu và cổ tay dễ khám, nhưng tầm vận động ở bả vai và vai và bàn tay thì phức tạp và đòi hỏi việc khám có kỹ năng. Ngoại trừ một số rất ít thăm khám an toàn được trình bày bên dưới, thì việc khám cột sống cần người có kinh nghiệm thao tác trên cột sống của trẻ bại não và việc đó ngoài phạm vi của chương này.

Cánh tay

Các ngón có thể duỗi thẳng dù cổ tay ở bất kỳ vị thế nào hay không hay chỉ duỗi được khi cổ tay không duỗi ra sau (gập mặt lưng)? Ngón cái có thể di chuyển hết tầm, đầu ngón cái chạm nền ngón út và đưa ra ngoài tạo thành một góc vuông với ngón trỏ không? Cổ tay có thể gập mặt lòng- và mặt lưng thành góc gần vuông không?

Gập khuỷu vuông góc (để làm một số động tác ở cẳng tay chứ không ở vai), lòng bàn tay có thể lật ngửa rồi lật úp lại 180 độ không? Các động tác ở khuỷu thì dễ hiểu nhưng các động tác ở vai thì khó hơn vì tầm vận động rộng lớn xảy ra ở cả khớp vai và toàn bộ đai vai.

Cột sống

Có một cách khám cột sống quan trọng dành cho người chăm sóc. Nếu cần thì nhờ hỗ trợ, để trẻ ngồi trên ghế hoặc bục và gập cột sống về phía trước với đầu để giữa hai chân hoặc xa đến mức có thể thực hiện được dễ dàng. Cột sống phải uốn thẳng ra phía trước mà không bị lệch sang phải hay trái (Hình 25.1). Nếu lệch chút ít cũng không có gì là khác thường và không phải lo lắng, nhưng bạn phải thường xuyên diễn tả bất kỳ sự xoắn, vặn hay lệch trục nào cho nhà vật lý trị liệu của bạn biết để họ có thể làm bạn yên tâm hoặc cho thêm những thăm khám khác đối với con bạn.

Hình 25.1 Thăm khám cột sống

Hình 25.1 Thăm khám cột sống. Trẻ gập người tới trước đầu giữa hai gối. Cột sống phải cong về trước theo đường thẳng mà không bị lệch hướng sang bên. Lồng ngực phải thẳng trục trái phải.

Xương chậu

Vị thế của xương chậu là quan trọng và có thể bị hai chân và cột sống ảnh hưởng vì nó có thể chuyển một vấn đề từ chân lên thân và ngược lại (H. 25.2). Tư thế chân lệch có thể làm xoay chậu và cột sống. Hãy quan sát vị thế của chậu khi nằm, ngồi và, nếu có thể, khi đứng. Nó có thẳng trục không? Nếu không, hãy thảo luận điều này với nhà vật lý trị liệu của bạn.

Hình 25.2 Tư thế gập sang bên của thân

Hình 25.2 (a,b) Mặc dù thân mình có vẻ thẳng khi mặc quần áo, việc gập thân sang bên khiến tư thế bất đối xứng của hông có thể làm chậu lệch và qua việc chuyển sự lệch lạc này lên hông hay cột sống nó lần lượt tạo ra một biến dạng tư thế thứ phát.

Hai chân

Việc khám chân sẽ được mô tả chi tiết hơn vì đó là nơi thường có những biến dạng và ảnh hưởng đến tư thế toàn bộ cơ thể khi nằm, khi ngồi, khi đứng và khi đi. Tư thế của một cột sống bị biến dạng ảnh hưởng lên sự vững chắc tư thế để cần cho việc sử dụng cánh tay và sự kiểm soát đầu. Bệnh CP tùy từng mức độ nặng nhẹ mà các phần chi thể nào sẽ bị ảnh hưởng và sẽ có rối loạn vận động kiểu nào. Việc khám hai chân phụ thuộc một mức độ nhất định vào việc liệu trẻ có đi được không, có khả năng sẽ đi được hay hầu như chắc chắn sẽ không bao giờ đi được. Những gì được mô tả bên dưới là một bảng kiểm cung cấp cho người chăm sóc cái nhìn sâu vào những gì những nhà vật lý trị liệu và những phẫu thuật viên đang tìm kiếm và nghĩ đến khi họ khám con em mình.

Bàn chân/cổ chân

Khi ngồi, trẻ có đặt hết hai bàn chân trên sàn không? Nếu không, có phải là do gót bị nhón lên, bàn chân xoay lật vào nhau hay lật ra thành vị thế bàn chân bằng? Bạn có thể điều chỉnh bàn chân bằng tay của mình được không? Cơn co thắt mạnh của cơ bắp có thể cản trở bạn điều chỉnh vị thế, nhưng nếu chân sẽ bung lại vị thế cũ ngay khi bạn thả tay ra, thì đó là cơn co thắt cơ, là cái có thể được kiểm soát bằng chỉnh cụ.

Khớp cổ chân

Đặt gót xuống sàn là động tác của cổ chân hơn là động tác của bàn chân. Vị thế này khi ngồi dễ thực hiện hơn là khi đứng vì một trong số các cơ bụng chân bị kéo dãn (cơ sinh đôi) cũng đi ngang qua khớp gối và vì thế nó được thư giãn khi gối gập để ngồi. Đặt trẻ nằm ngửa gập hông và gối (H. 25.3a) và điều chỉnh vị thế bàn chân hết mức có thể. Bàn chân có thể gập hơn 90 độ không? Nếu không, có thể toàn bộ cơ bụng chân bị ngắn. Nếu bàn chân có thể gập hơn 90 độ, hãy từ từ duỗi thẳng gối (H. 25.3b). Bạn có thể vẫn giữ vị thế đã điều chỉnh không? Nếu không, thì việc đứng chạm gót xuống sàn có lẽ không thể thực hiện được vì cơ sinh đôi co cứng quá.

Hình 25.3 a, b

Hình 25.3 Thăm khám cổ chân. Tầm độ gập mặt lưng cổ chân thường bị giới hạn. (a) Kiểm tra với gối gập 90 độ và sau đó (b) duỗi từ từ gối ra để quan sát liệu cơ sinh đôi có bị co cứng không.

Xương cẳng chân (xương chày)

Nếu trẻ có khó khăn khi đi, đặc biệt nếu đầu gối luôn hướng vào trong thì xương cẳng chân có thể dần dần vặn xoay, bàn chân cũng vặn xoay như thế vào trong hay ra ngoài nhiều hơn là việc bình thường. Đặt trẻ nằm sấp xuống, gập một gối thẳng đứng lên và giữ bàn chân nhẹ nhàng ở vị thế như khi đứng bình thường, quan sát xem bàn chân chỉ theo hướng nào (H. 25.4) Nếu xương (chày) bị vặn, thì đây là điều trẻ không thể điều chỉnh khi trẻ đứng hay đi.

25.4 Thăm khám độ vặn của xương chày

Hình 25.4 Thăm khám đối với sự vặn xoắn của xương cẳng chân (xương chày). Gập gối một góc vuông và giữ bàn chân ở vị thế trung tính, nhìn góc tạo bởi đường giữa bàn chân với đường giữa đùi. Tầm độ bình thường là từ vài độ xoay trong đến khoảng 20 độ xoay ngoài.

Khớp gối

Có thể duỗi thẳng không? Có hai test cần làm: test đầu có liên quan đến khớp gối khi đứng: gối duỗi tối đa. Đặt trẻ nằm ngửa. Bạn có thể làm trẻ duỗi thẳng gối hoàn toàn không? Kế đó kiểm tra sự co cứng của cơ gập gối. Cơ quan trọng nhất của các cơ này (cơ tam đầu đùi) cũng đi qua sau khớp hông và cũng bị kéo dãn khi khớp hông bị gập (H. 25.5). Gập một hông vào góc vuông và chầm chậm duỗi gối bên đó ra (hãy đảm bảo là có người giữ chân bên kia). Tầm độ vận động rất khác nhau trong tổng thể dân số, nhưng cần phải nhiều hơn 90 độ đối với trẻ ngồi xe lăn và tốt nhất là (duỗi) thêm 30 độ nữa đối với những trẻ đi được.

Thăm khám cơ tam đầu đùi

Hình 25.5 Thăm khám các cơ gập gối (cơ tam đầu đùi), lần lượt thử từng chân trong khi phải đảm bảo rằng chân đối bên được giữ sát trên sàn để tránh xoay chậu. Gập hông 90 độ rồi từ từ duỗi gối. Gối cần duỗi được hơn 90 độ để ngồi được và thêm 30 độ nữa để đứng được.

Khớp gối có thể gập hoàn toàn không? Đặt trẻ nằm ngửa và đẩy gối sát bụng. Cơ bụng chân phải chạm sau đùi. Khi hông bị duỗi thì sự co cứng của một trong những cơ duỗi gối (cơ thẳng đầu, cũng một trong những cơ gập hông) có thể hạn chế tầm độ gập. Để thử cơ này, đặt trẻ nằm sấp và chầm chậm gập gối trong khi ấn nhẹ mông xuống để giữ cho hông thẳng (H. 25.6). Nếu không có co ngắn cơ thì gối gập được hết tầm mà hông không bị nhô lên (nói cách khác: hông gập lại). Việc gập (gối) không hết tầm luôn chỉ là một khó khăn đối với trẻ đi được. Để ngồi được, gối cần gập được 90 độ khi hông gập 90 độ.

Hình 25.6 Thăm khám sự co rút cơ thẳng đầu đùi

Hình 25.6 Thăm khám khi gối gập với hông duỗi (khám cơ thẳng đầu đùi), kiểm tra mỗi lần một chân để đảm bảo là mông không bị nhô lên (và cho phép gối gập được nhiều hơn)

Khớp hông

Các tầm vận động khớp

Hông là một khớp rất cơ động: nó có thể gập, duỗi, dang, áp và xoay.

Xoay

Đùi xoay ở hông (quan sát thấy gối hướng vào trong hoặc ra ngoài) tùy thuộc vào hai yếu tố: tầm vận động khớp hông và vị thế của tầm độ đó. Tầm độ đầy đủ luôn là 90 độ nhưng xoay bao nhiêu độ thì là xoay ngoài hoặc xoay trong thì có sự sai khác đáng kể trong dân số. Ví dụ có một số trẻ có xu hướng thuộc gen là xoay trong nhiều hơn xoay ngoài và thường xuyên chỉ ngồi kiểu giữa hai gót (chữ W). Tư thế này đôi khi không được khuyến khích ở trẻ bại não vì được cho là làm tăng xoay trong xương đùi, nhưng dường như không phải đó là nguyên nhân, vì việc ngồi trong vị thế đó rất là không thoải mái nếu không bạn đã có thể ngồi như thế rồi. Đây cũng là một vị thế có nhiều ưu điểm đối với trẻ bại não.

1.Nó tạo chân đế an toàn
2.Nó cho phép sử dụng hai tay
3.Nó hỗ trợ tư thế tốt cho cột sống và đầu

Nói một cách đơn giản nhất, tầm vận động là từ khớp hông, nhưng nơi mà tầm độ đó hiện ra là mức độ vặn của xương đùi (femur)

Xương đùi

Ở bệnh bại não xương đùi vặn luôn mang lại sự xoay trong nhiều hơn khiến gối hướng vào trong khi đứng. Bởi vì điều này gây khó khăn chủ yếu cho việc đi lại cho nên nó được thử khi hông duỗi (trẻ nằm sấp, h. 25.7a và b). Gập cả hai gối vuông góc và dùng cẳng chân như cái kim, xoay đùi để cách ly (cử động của) bàn chân, đảm bảo cho chậu không xoay. Đó là tạo tầm độ cho xoay trong. Xoay ngoài được kiểm tra trên từng chân một vì nếu không hai chân sẽ vướng vào nhau. Chỉ gập một gối thôi, và lại dùng cẳng chân làm kim, xoay chân ngược lại. Ghi lại bất kỳ khác biệt đáng kể nào giữa sự xoay trong và xoay ngoài, vì trẻ con thường đi thoải mái nhất khi hông của trẻ ở giữa hai thái cực của hai tầm độ này (H. 25.7c). Trẻ nào chỉ có thể đạt được tầm độ bình thường của việc đứng (khi được thử nằm) thì sẽ không dùng được tầm độ đó khi bước đi, mà sẽ trở lại với vị thế hơi xoay của chúng.

Hình 25.7 a, Khám xoay trong hông

Hình 25.7 b, c

Hình 25.7 Thăm khám khớp hông và sự vặn xoắn của xương đùi. (a) Xoay trong chân phải và chân trái cùng lúc: hãy đảm bảo chậu không bị xoay. (b) Xoay ngoài từng chân: đặt tay lên mông để giữ chậu khỏi bị xoay (c)

Xoay khi hông gập đối với việc ngồi (xoay khi hông duỗi vừa được mô tả rồi)

Để trẻ nằm ngửa, một chân để càng sát sàn càng tốt, gập chân kia sao cho hông và gối vuông góc nhau (H. 25.8a). Giờ xoay hông bằng cách dùng cẳng chân như kim đồng hồ để thể hiện góc độ xoay ngoài. Thử xoay trong hông thì dễ thực hiện trên cả hai chân cùng lúc hơn (H. 25.8b). Tầm độ rất biến thiên trong dân số chung và thử trong vị thế này chủ yếu được thực hiện để xem trẻ có thể có được vị thế ngồi đúng một cách dễ dàng không. Một số ít trẻ bị biến dạng nặng không thể xoay hông hiệu quả khi hông gập để ngồi cho đúng mà không phải xoay chậu (H.25.8c)

Hình 25.8 a, b

Hình 25.8 c

Hình 25.8 Thăm khám khớp hông. Xoay khi hông gập (đối với việc ngồi). (a) Xoay ngoài lần lượt từng chân: hãy đảm bảo rằng chậu không xoay cùng với đùi. (b) Xoay trong chân phải và trái cùng lúc: xoay cả hai chân để hai bàn chân hướng ra hai bên thân mình. (c) Tầm độ xoay của một số trẻ không cho phép vị thế ngồi bình thường mà không bị xoay chậu.

Duỗi

Việc duỗi hết tầm cho phép đùi qua mức thẳng một chút và được khám từng chân một khi trẻ nằm ngửa (H.25.9) bằng cách ép chân đối bên lên vào bụng. Đùi bên chân được ép phải sát được vào bụng mà không làm cho chân duỗi thẳng (được khám) bị nhấc lên khỏi sàn. Góc độ chân được thử tạo với sàn là góc gập cố định của hông. Hầu hết trẻ bại não kiểu tăng trương lực cơ có một góc gập cố định của hông là góc vốn không thành vấn đề trừ phi nó ảnh hưởng đến việc đi lại của trẻ. Sự giới hạn tầm độ duỗi nghiêm trọng có thể tác động đến sự vững chắc của khớp hông.

hình 25.9

Hình 25.9 Sự thăm khám khớp hông. Chân duỗi phải vẫn còn ở sàn khi chân kia được gập lên sát bụng trẻ. Bất kỳ biến dạng gập cố định nào cũng được biểu hiện qua góc độ đùi tạo với sàn.

Gập

Như vừa mô tả, đùi phải gập chạm được bụng. Hai điều có thể ngăn trở việc này xảy ra: các cơ duỗi hông bị căng cứng hoặc khớp hông đã bị trật rồi. Tuy nhiên, điều quan trọng là hông có thể gập được một góc vuông mà không bị cản trở bởi sự đề kháng do gồng hoặc do biến dạng cố định, vì đó là góc độ cần thiết để có tư thế ngồi tốt. Hãy đảm bảo rằng động tác xảy ra ở hông chứ không phải ở thắt lưng (bằng cách giữ chân kia xuống để cố định chậu)

Dang

Dang được thử khi hông duỗi và khi gập 90 độ

Khi duỗi

Đặt trẻ nằm sấp, gập gối để cẳng chân thẳng đứng (H.25.10a), cầm giữ hai gối rồi chầm chậm tách ra. Trông chừng xem mông không bị nhô lên (gập hông). Tầm độ này khá biến thiên nhưng phải được hơn 300 mỗi bên. Ta cũng phải kiểm tra xem liệu có sự khác biệt rõ ràng nào ở bên phải và bên trái không. Sau đó, trong khi hai chân vẫn đang tách xa nhau, từ từ duỗi gối và quan sát xem sự co cứng cơ có làm giảm tầm độ dang hay không (Hình 25.10b). Tầm độ đó (với hông và gối thẳng) là tầm độ cần để đứng và đi.

Hình 25.10 a, b

Hình 25.10 Thăm khám khớp hông. Tầm độ dang khi hông duỗi. (a) Gối gập đến 90 độ để thư giãn một số cơ tam đầu đùi. Gối được tách ra, chú ý rằng chậu vẫn phải thẳng trên sàn. Mỗi bên phải dang được ít nhất 30 độ . Kế đó (b) chầm chậm duỗi gối rồi kiểm tra tầm độ khi gối thẳng. Cơ tam đầu đùi có thể làm giảm tầm độ dang đáng kể và vị thế này (duỗi hông và gối) tất nhiên là tầm độ dùng để đứng hoặc đi.

Khi gập

Đặt trẻ nằm ngửa, gập hông và gối 90 độ rồi chầm chậm tách hai đầu gối ra (H. 25.11) trông chừng để chậu không bị xoay qua một bên. Với chậu ngang bằng, hai đùi phải có thể hợp với nhau ít nhất một góc vuông, mỗi bên hơn 45 độ dang. Hãy ghi nhận bất kỳ sự khác biệt nào giữa hai bên, đặc biệt nếu một bên hông có thể dang nhiều hơn 45 độ và bên kia dang ít hơn nhiều, điều đó có thể là dấu hiệu của một vấn đề được biết là hông gió bạt (xem bên dưới) và cần được thăm khám đầy đủ hơn.

Hình 25.11

Hình 25.11 Thăm khám khớp hông. Tầm độ dang với hông gập 90 độ (để ngồi). Tách hai gối ra, hãy đảm bảo là chậu không xoay sang một bên. Hai đùi phải có thể tạo thành một góc vuông, mỗi bên 45 độ

Hông gió bạt

Hai chân của một số trẻ bị bại não nặng luôn ngả sang cùng một bên khi nằm và ngồi (H.25.2). Nó tiến triển thành dang xoay ngoài ở một bên hông và áp xoay trong ở hông bên kia. Đây là một khó khăn không chỉ với tư thế toàn thân mà còn đặt hông áp-xoay trong vào nguy cơ bị trật. Bất kỳ tư thế nào theo xu hướng này phải được báo với nhà vật lý trị liệu của bạn vì về lâu về dài cột sống và hông có thể có nguy cơ.

Hình 25.2

Lệch chân

Bất kỳ trẻ nào có một bên thân mình bị ảnh hưởng nặng hơn bên kia (vd liệt bán thân, liệt hai bên bất đối xứng) có thể có chân này dài hơn chân kia một chút. Điều này luôn luôn là tại cả xương đùi và xương chày. Điều này có thể xuất hiện khi trẻ vẫn còn là sơ sinh nhưng hãy yên tâm rằng sự lệch này hiếm khi tăng lên nhiều khi trẻ lớn lên. Hai chân lệch nhau 1,25 cm lúc 18 tháng tuổi thì không lệch hơn 2cm khi trẻ trưởng thành, và cho đến lúc đó thì 2cm là một tỉ lệ nhỏ hơn nữa so với chiều dài của toàn chân. Đo chiều dài chân có thể là việc khó, nhưng những tác động của nó (chân lệch) có thể nhìn thấy rõ ràng khi đứng và bằng cách quan sát xem liệu chậu có nghiêng sang bên không và cột sống có cong đi để bù trừ hay không (H.25.12). Chêm một cuốn sách dưới chân bị ngắn có thể lượng giá được sự khác biệt và điều chỉnh tư thế. Một số trẻ lại co chân lại và chậu vẫn giữ y vị trí cũ, nhưng có nhiều ích lợi khi lót một miếng chêm vừa vào giày của trẻ để bù trừ cho sự lệch chân.

Ngăn ngừa biến dạng: chúng ta biết gì?

Tất cả những chứng cứ chỉ ra một điều rằng cơ thể, đặc biệt là cơ thể đang lớn lên, thích nghi với hình dáng tư thế do thói quen tạo ra.

Các cơ và các gân

Một trẻ có thói quen dùng cùng một tư thế có thể phát triển các chiều dài cơ để cho khớp với tư thế đó. Việc này không phải lúc nào cũng xảy ra như thế vì nó cũng còn phụ thuộc vào kiểu tăng trương lực cơ. Hầu như luôn có một số biến dạng đi với tăng trương lực cơ kiểu gồng cứng, có lẽ là vì các cơ gồng hiếm khi, nếu không muốn nói là không bao giờ, được kéo dãn đầy đủ, trong khi đó tăng trương lực kiểu loạn trương lực cơ có cho phép sự kéo dãn hoàn toàn xảy ra một cách tự phát như một phần của vốn động tác tự nhiên của trẻ.

Việc hiểu được rằng biến dạng có thể là hậu quả của tư thế do thói quen, mặc dù khá rõ ràng, chỉ bắt đầu được chấp nhận vào những thập niên 1970 (Scruton và Gilbertson 1975, Fulford và Brown 1976); trước đó biến dạng bị giả định là do sự khác biệt trong sức mạnh của các cơ bắp hoạt động ngang qua khớp như quan sát thấy trong bệnh bại liệt (Sharrard 1979). Trong các nghiên cứu ở thập niên 1980, bản tổng kết đầy đủ của O’Dwyer và cộng sự (1989), chỉ ra cách thức xảy ra sự thay đổi chiều dài cơ và gân: bất kỳ đơn vị gân/cơ nào bị giữ dai dẳng ở vị thế co ngắn sẽ bị ngắn quá, và bất kỳ đơn vị gân/cơ nào bị kéo dãn suốt sẽ bị dài quá. Cả hai tình huống có thể gây ra những khó khăn trong bệnh bại não, nhưng ta sẽ chỉ tập trung vào những cơ bị ngắn vì nó giới hạn tầm vận động. Vậy thì đã rõ là các cơ cần được kéo dãn hết chiều dài của nó để ngăn ngừa biến dạng. Cũng có chứng cứ cho hai điều nữa:

  1. Các cơ bị gồng trở nên có cấu trúc khác (Frank và cộng sự 1984, Williams và cộng sự 1988, Cornall 1992, Booth và cộng sự 2001)
  2. Khi kéo dãn liên tục một cơ/gân nhiều hơn vài ngày thì gân bị làm dài hơn cơ, làm trẻ có cơ ngắn và gân dài (O’Dwyer và cộng sự 1989). Đây không nhất thiết là điều tốt vì một cơ bị ngắn thì ít có khả năng duỗi và do đó mà có tầm vận động bị thu ngắn lại.

Tuy nhiên, thông điệp chính ở đây là rất rõ ràng và đơn giản: kéo dãn các cấu trúc bị căng cứng – nhưng trong bao lâu và mức độ thường xuyên thế nào? Kéo dãn một cơ/gân và giữ nó ở vị thế kéo dãn là đủ rồi phải không hay nó phải được kéo dãn và thư giãn lặp đi lặp lại? Hiện tại chúng tôi vẫn chưa chắc chắn vì những chứng cứ qua kinh nghiệm lâm sàng và qua những nghiên cứu thăm dò vẫn chưa chắc chắn. Tardieu và cộng sự (1988) đã chứng minh rằng để duy trì chiều dài cơ bụng chân của trẻ bị liệt gồng hai bên thì cơ bắp cần phải được kéo dãn khoảng 6 tiếng/ngày. Điều này có nghĩa không nhất thiết là 6 tiếng liên tục: cơ có thể được kéo dãn gián đoạn, thí dụ như khi nó bình thường được dãn trong khi đi. Trên thực tế, một số người nghĩ rằng không có hoạt động (của các cơ thư giãn và các cơ co) thì việc kéo dãn liên tục ít có hiệu quả, nhưng các tình huống lâm sàng lại trái ngược với quan điểm này. Ai muốn chi tiết hơn về điều này có thể đọc các bài báo được liệt kê ở phần đọc thêm.

Những điều viết ở trên chỉ đề cập đến cơ và gân: các biến dạng ở hông, các xương chi và cột sống cũng do tư thế nhưng từ cơ chế khác. Chiều dài xương ngắn có lẽ là có nguyên nhân toàn khác biệt.

Khớp hông

Bán trật hoặc trật hông rất thường gặp ở bại não. Vào lúc 5 tuổi khoảng một phần ba trẻ bại não dạng liệt hai bên có vấn đề ở hông khiến cần phải có ý kiến của khoa chỉnh hình và theo dõi sau đó (Scrutton và cộng sự 2001). Nếu một hông trật, thì nó sẽ tạo ra một tư thế bất đối xứng rất dễ làm méo mó vị thế của chậu (và cuối cùng là lệch xương chậu) gây ra sự bất đối xứng tư thế của cột sống rồi làm vẹo cột sống. Sự ổn định của hông cần phải được xem xét khá riêng rẽ với mọi biến dạng khác vì khi trật khớp xảy ra nó không thể được coi như một sự kiện riêng rẽ như, thí dụ, biến dạng gập gối cố định nghiêm trọng. Điều trị cho nó không phải là việc dễ và không biết trước khả năng thành công. Nếu cả hai hông bị trật, thì xương chậu và cột sống có thể vẫn thẳng trục nhưng có thể hông không gập đủ để ngồi, và vị thế của chậu sai lệch, việc ngồi thoải mái và đúng chức năng sẽ không thể thực hiện được. Nhiều ca hông trật gây đau, có thể không đau khi trẻ còn nhỏ, nhưng rất thường đau khi trẻ lớn lên (Cooperman và cộng sự 1987). Chăm sóc một trẻ trật khớp hông có thể có khó khăn vì hai đùi không thể tách ra dễ dàng để thay được tã, tắm rửa và việc di động hai chân có thể gây đau.

Hông của người lớn là một khớp rất vững chắc và ổ cối phải bị gãy khớp mới bị trật. Trẻ con thì khác: xương non được tạo thành bằng sụn vốn chỉ dần dần phát triển thành xương. Sụn có thể bị méo mó và phát triển thành xương có hình dáng sai lệch, vì thế ổ cối có thể không sâu đủ độ sâu cần thiết và đầu gần xương đùi có thể bị biến dạng. Rủi thay, nhiều trẻ bị bại não tập nhiễm tư thế áp hông, hơi gập và xoay trong (Hình 25.13) khiến khớp bị cạn và không vững, vì để cho đầu xương đùi vào ngay ổ cối xương chậu thì đùi phải dang (Hình 25.13c).

Hình 25.13c (a) Tư thế điển hình thấy ở nhiều trẻ bại não. Áp và xoay trong hông làm hông có nguy cơ phát triển không vững (b) Mô phỏng tư thế  đã cản trở đầu xương đùi khớp trọn vào ổ cối như thế nào (c) Mô phỏng hiệu quả của việc dang hông tác động lên đầu xương đùi và ổ cối.

Điều này cho thấy là ngay từ lúc bắt đầu trật khớp, còn được gọi là bán trật như từ cũ gọi trật khớp là sai khớp, có thể xảy ra rất sớm đầu đời và có thể thành lập rõ ràng vào tuổi lên 3-4 (Kalen và Bleck 1985), mặc dù sự trật khớp thực thụ, vốn có thể xảy ra sớm nhất là vào năm đầu đời, thường xuất hiện nhiều năm sau đó khi trẻ sắp hoặc vào tuổi thiếu niên.

Bất kỳ trẻ bại não nào bị ảnh hưởng (liệt) cả hai bên cơ thể thì có nguy cơ trật khớp hông. Nguy cơ giảm đi rất nhiều nếu trẻ đi được và ít hơn nữa nếu trẻ đi được sớm. Sớm là thế nào? Mỗi đứa trẻ phải được coi như một cá nhân; nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi về tất cả trẻ bại não bị liệt hai bên trên 4 tuổi ở miền đông nam nước Anh, thì không có trẻ nào đi lại một mình lúc 30 tháng tuổi mà có vấn đề về khớp hông lúc lên 5 tuổi, 8 (15%) trong số 52 trẻ đi được trong khoảng thời gian từ 30 tháng đến 5 tuổi thì có một vấn đề về khớp hông, 109 (54%) trong số 202 trẻ vẫn chưa thể đi lại lúc 5 tuổi cũng có một vấn đề về khớp hông.

Tầm độ vận động khớp hông là quan trọng, như điều quan trọng hơn cả là tự thân khớp hông củng cố được vững chắc – dù nó có bị bán trật hay bị trật. Việc thăm khám sự vững chắc của khớp hông đòi hỏi không chỉ kỹ năng và kinh nghiệm mà còn, nếu trẻ bị liệt hai bên, phải kèm thêm phim chụp X quang tại thời điểm nào đó trong giai đoạn sớm trong đời trẻ, trong khoảng 30 tháng tuổi (Scurtton và Baird 1997, Scurtton và cộng sự 2001, Paterson 2003).

Cột sống

Cột sống là một sự kỳ diệu trong sự hoạt động hài hòa của các cơ để cân bằng 24 xương chồng lên nhau mà vẫn cho phép cái cột cao này gập, duỗi, nghiêng bên và xoay trong khi nâng đỡ đầu, xương lồng ngực, xương bả vai và hoạt động của cánh tay. Điều ngạc nhiên không ở chỗ đôi khi nó bị biến dạng, mà là ở chỗ nó hiếm khi biến dạng. Nhiều trẻ bị bại não có biến dạng nhẹ cột sống không ảnh hưởng đến cột sống hay chức năng của trẻ, số khác có biến dạng nhẹ phải ngồi xe lăn đến suốt đời vì biến dạng đó làm chúng đau đớn và khó chịu khi trẻ lớn lên, nhưng có một nhóm trẻ tàn tật nặng bị bại não mà chỉ việc ngồi cho tử tế thôi đã là điều không thể thực hiện và kiểm soát gặp khó khăn khi ngồi trên bất kỳ ghế nâng đỡ nào, và trẻ đó có nguy cơ bị biến dạng tàn tật nặng nề ở cột sống được gọi tên là vẹo cột sống.

Vẹo cột sống không chỉ là hơi cong sang bên như thường quan sát thấy, như ở trẻ liệt bán thân chẳng hạn. Không chỉ có cong sang bên mà mỗi đốt sống còn bị xoay so với đốt trên và dưới nó. Nếu không được điều trị, biến dạng có thể tiến triển nhanh và, qua việc làm méo mó khoang chứa phổi và tim, nó trở thành một biến dạng lớn làm giảm tuổi thọ. Phương pháp điều trị trong trường hợp này là tham vấn bác sĩ chỉnh hình có kinh nghiệm về cột sống trong bệnh bại não, bởi vì những cột sống này đòi hỏi phương pháp điều trị khác so với vẹo cột sống thông thường ở thiếu niên. Lý do tại sao một số cột sống dễ bị biến dạng, còn số khác lại có sức đề kháng vẫn chưa được hiểu hết.

Xương bị ngắn

Không có gì bất thường khi trẻ bị những khó khăn vận động khác bại não (vd tật nứt đốt sống) có xương ở chi ngắn một chút. Ở bệnh bại não sự tăng trưởng kém này chỉ thực sự trở thành một vấn đề khi chỉ có một bên cơ thể bị liệt (vd liệt bán thân) hay một bên cơ thể liệt nặng hơn bên kia (vd liệt hai bên bất đối xứng). Hầu hết các trẻ này đi được hoặc có tiềm năng đi lại và hai chân lệch nhau có thể làm rối nhiễu chức năng(?) và bề ngoài của dáng đi. Tuy nhiên, sự sai khác về chiều dài chân hiếm khi rất nhiều. Nguyên nhân bên dưới vấn đề này vẫn chưa được hiểu hoàn toàn. Không có vẻ gì là do kém tuần hoàn hay mất dùng động tác (Holt 1961).

Giờ chúng ta chuyển sang những gì có thể làm đối với biến dạng: sự phòng ngừa và sự chỉnh đúng. Việc này được chia ra làm hai phần: phần mô mềm và khớp hông/cột sống. Sẽ có một số sự chồng lấn lên nhau vì biến dạng mô mềm là một trong những nguyên nhân gây ra các vấn đề ở hông hoặc cột sống, nhưng sẽ dễ dàng hơn nếu tách chúng ra.

Mô mềm (chủ yếu là cơ và gân)

Botulinum toxin A (BTX – A)

Việc dùng BTX – A để làm tê liệt tạm thời các cơ tăng trương lực quá mức đã có vị trí trong điều trị bại não khoảng 15 năm trở lại đây. Nó được dùng để làm cho một động tác hoặc một tư thế dễ thực hiện hơn khi kéo dãn một cơ bị co ngắn để làm dài cơ đó ra (Cosgrove và cộng sự 1994), mặc dù có một số bằng chứng là có thể nó không đóng góp nhiều vào trường hợp này như ta nghĩ (Glanzmat và cộng sự 2004). Nó có thể kết hợp với một số phương pháp khác được mô tả bên dưới và đôi khi với sự lượng giá tiền phẫu. Việc dùng botulinum toxin trong bệnh bại não được mô tả đầy đủ hơn trong chương 27.

Kéo dãn bằng tay

Việc kéo dãn bằng tay, là di chuyển cơ thể của trẻ để đảm bảo rằng mỗi cơ và khớp được đưa đến hết tầm vận động, là việc mang lại niềm vui cho trẻ sơ sinh và người chăm sóc. Nhiều động tác rõ ràng và được thực hiện đã được mô tả ở trên trong phần thăm khám thực thể, nhưng hãy yêu cầu nhà vật lý trị liệu của bạn dạy bạn làm thế nào để di chuyển cơ thể con của bạn hết tầm vận động một cách an toàn. Hãy nhớ là không bao giờ được dùng lực. Các cơ tăng trương lực quá mức sẽ cho phép sự kéo dãn từ từ, chứ không phải với sự kéo dãn bạo liệt.

Kéo dãn như thế nào và trong bao lâu? Tất nhiên là mỗi ngày, nhưng khi nào thì tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ. Trẻ nhỏ thì có thể được tập vào mỗi lần thay tã và tắm và việc này có thể trở thành một phần tự nhiên của việc chơi đùa, trong khi đó những trẻ lớn hơn có thể không chịu thậm chí là chỉ thử tập cho trẻ. Mỗi gia đình sẽ tìm ra một cách riêng để cân bằng, nhưng, nếu bắt đầu tập khi trẻ rất nhỏ, thì việc kéo dãn sẽ trở thành một phần đời sống của trẻ chứ không chỉ là việc lặt vặt. Việc này thường thú vị và có ba lợi ích:

  1. Các cơ, gân và khớp được kéo dãn hết tầm.
  2. Đối với trẻ không thể tự di chuyển nhiều, việc này làm thư giãn cơ cho trẻ, làm dễ chịu và có thể làm giảm hoặc ngăn ngừa chuột rút.
  3. Những người chăm sóc nhận được ngay bất kỳ thay đổi nào ở tầm vận động  hoặc sự khó chịu trong động tác nào đó và có thể báo cho nhà vật lý trị liệu của họ.

Nẹp hàng loạt

Kéo dãn một cơ/gân bị co cứng có thể thực hiện bằng nẹp hàng loạt (hay nẹp Paris hoặc các loại nẹp đúc và cách bố trí riêng cho từng cá nhân các dụng cụ khác nhau  – setting proprietary materials). Cần có kinh nghiệm để cho đúng lượng kéo dãn, đúng vị thế và ít bị đè ép lên da. Nẹp ban đầu được bỏ đi sau vài ngày đến vài tuần và nẹp kế tiếp được mang vào ở vị thế đã cải thiện được sau khi đã khám kiểm tra xem thấy không có đè ép cục bộ và rằng có sự cải thiện tầm vận động. Những việc này có lẽ phải được thực hiện nhiều lần nối tiếp nhau và luôn luôn là khi một (tầm độ) chỉnh đúng đã đạt được, thì một chỉnh cụ (mới) được làm để duy trì vị thế chỉnh đúng mới đạt được đó (Phillips và Audet 1990).

Đặt tư thế

Việc đặt tư thế cho trẻ sao cho các cơ nào đó được kéo dãn một thời gian dài đã được dùng gần như là từ lúc bắt đầu việc điều trị cho trẻ bại não. Các phương pháp và các hoàn cảnh (áp dụng) đã thay đổi, tuy nhiên đó là cách tiếp cận đã được thiết lập lâu rồi. Kéo dãn liên tục có thể được áp dụng bằng nhiều cách và trong những hoàn cảnh khác nhau tùy vào độ tuổi, mức độ khuyết tật và các vấn đề của trẻ. Việc đặt tư thế được dùng, không đơn thuần chỉ để ngăn ngừa biến dạng, nhưng cũng để tạo ra những tình huống giao tiếp và chức năng khác nhau nữa.

  1. Những miếng đỡ nằm sấp. Những trẻ không thể ngồi có thể chơi và phát triển tư thế tốt hơn trên một miếng đỡ nằm sấp. Nó giúp trẻ ra khỏi tư thế rập khuôn nằn ngửa và có thể giúp phát triển tư thế đầu và cột sống tốt hơn (H. 25.14)
  2. Những miếng đỡ nằm nghiêng. Một số trẻ có thể nằn nghiêng dễ dàng nhưng nhiều trẻ cần được nâng đỡ, đôi khi trên một miếng đệm uốn lượn cho phép trọng lực điều chỉnh cột sống được gập sang bên của trẻ. Tư thế của hông cũng được điều chỉnh một phần (H.25.15)
  3. Ghế ngồi. Hầu hết trẻ bại não không đi được thì ngồi không vững chắc, dẫn đến tư thế của thân và đầu không hiệu quả, dùng cánh tay/bàn tay kém và biến dạng.
    Để có một tư thế tốt cho cột sống và đầu cần có một chân đế ngồi đúng và an toàn. Việc cần bao nhiêu miếng đỡ và dây đai để cố định thì thay đổi và đòi hỏi sự lượng giá có kỹ năng và những trang thiết bị để làm ra những thứ đó. Trẻ lớn lên và những dụng cụ cũng cần được đổi thường xuyên. Chỉnh cụ hông cột sống (Bower 1990) nhìn có vẻ vướng víu nhưng trẻ có thể mang theo đa phần các miếng chỉnh đúng tư thế và việc điều chỉnh bàn ghế cho trẻ có lẽ là không cần thiết.
    Một số sự vững chắc chân đế cho trẻ là từ hai bàn chân được đặt lên giá đỡ chân hoặc sàn nhà. Vì thế chiều cao của ghế phải được điều chỉnh và, nếu cần, bàn chân phải được cố định vào giá đỡ chân.
    Cần phải lượng giá chi dưới vì bàn chân không phải lúc nào cũng thả ngay ngắn vào giá đỡ chân mà không khiến chậu sai vị thế.
    Bàn hoặc khay cũng có thể tạo một ít, nhưng hiếm khi đủ, sự nâng đỡ và sẽ tốt hơn cho trẻ nếu ngồi vững và đúng trước đã rồi dùng khay hoặc bàn chỉ như một miếng đỡ phụ thôi (H. 25.16)
  4. Khung đứng. Trẻ không thể tự đứng hưởng lợi về mặt xã hội khi đứng thẳng để chơi ở bàn; nếu không được nâng đỡ, với cổ chân gập mặt lòng, gối hơi gập và áp – xoay trong, hông hơi gập. Sự nâng đỡ là cần thiết để kiểm soát tư thế và tạo một chân đế vững và đối với một số trẻ khung đứng đặt riêng là lý tưởng. Cũng giống như bất kỳ khung nâng đỡ nào, khung này có thể làm hạn chế trẻ nhưng chúng ngăn ngừa được những tư thế điển hình không hiệu quả, tạo sự kéo dãn tốt cho gối và các cơ gập hông, đặt một ít lực kéo dãn lên các cơ áp hông và cho phép chịu sức và tạo sự thay đổi tư thế ra khỏi tư thế ngồi (H. 25.17)
  5. Chỉnh cụ (nẹp). Chỉnh cụ thường được gọi tên theo phần cơ thể nó kiểm soát; vd chỉnh cụ cổ bàn chân = AFO; chỉnh cụ gối = KO. Nó có thể được dùng để kéo dãn mô mềm hoặc, cùng lúc, đặt khớp vào vị thế để phần khác của cơ thể có thể di chuyển hiệu quả hơn.
    Việc dùng cơ thể đúng cách hơn có nghĩa là các cơ bắp khác được kéo dãn và tập mạnh, giúp ngăn ngừa biến dạng. Những vị trí thông thường nhất phải kiểm soát là cổ chân/bàn chân (ngày hoặc đêm), gối (để ngăn ngừa gập gối vào ban đêm), hông (để dang ngày hoặc đêm), cột sống (đối với trẻ không đi được, ngày hoặc đêm) và cổ tay (để ngăn ngừa gập, ngày hoặc đêm).
    Khi vẫn còn đủ tầm vận động, một cái nẹp AFO có thể giữ bàn chân vào vị thế đúng để đi lại, để ngồi hoặc để nẹp ban đêm. Hình dạng chính xác và chất liệu của nó phụ thuộc vào nhiều thứ và một cái nẹp AFO được dùng để đi thì không chắc sẽ phù hợp để mang ban đêm. Biến dạng cố định có thể cần phải phẫu thuật kéo dài gân Achilles sau cổ chân, thậm chí sau phẫu thuật cũng cần mang chỉnh cụ để giữ bàn chân đúng vị thế. Vị thế của cổ chân là cơ bản cho dáng đi và một cái nẹp AFO, nhằm kiểm soát gập mặt lưng cổ chân và qua đó cho phép giai đoạn gót chạm đất tốt hơn, thường được sử dụng. Cổ chân bị gập mặt lòng không chỉ cản trở việc đi lại hiệu quả, mà có thể khiến việc ngồi khó khăn hơn vì bàn chân (được đặt hết xuống mặt đất) tạo nên một phần chân đế khi ngồi.
    Khi một chỉnh cụ được dùng để cải thiện chức năng, vị thế của khớp được điều khiển bởi các khớp cần cho động tác (vd của khớp gối và hông đối với một cái nẹp AFO), nhưng thậm chí khi mục đích (mang nẹp) là để kéo dãn các cấu trúc bị co cứng thì tốt hơn là không bao giờ được kéo dãn hết mức cho đến bị khó chịu và không thể chịu đựng nổi. Việc kéo dãn như thế cũng không cần thiết vì hiệu quả kéo dãn trên cơ/gân chỉ có thể đạt được qua việc kéo dãn thoải mái và dễ chịu (Tardieu và cộng sự 1988). Để có thêm thông tin, xem chương 26 về chủ đề này.
  6. 6.    Việc đặt tư thế ban đêm bằng thảm, mút xốp, đệm tạo hình được có thể giữ trẻ vào vị thế kéo dãn nhẹ nhàng các nhóm cơ hoạt động quá mức và ngăn ngừa sự không thẳng trục khi ngủ (Goldsmith 2000, Pountney và cộng sự 2001, Hankinson và Morton 2002). Hông luôn hơi dang, chậu thẳng trục và lưng thẳng là các mối quan tâm chính. Một số gia đình và trẻ không thể chịu được ý tưởng kiểm soát tư thế đó, nhưng nhiều trẻ ngủ được thoải mái (Goldsmith 2000) và ngày càng có nhiều chứng cứ đối với tác dụng có lợi ở trẻ khuyết tật nặng là các trẻ mà sự ngăn ngừa biến dạng có thể là mục tiêu phương pháp điều trị vật lý chủ yếu. Chỉnh cụ ban đêm làm bằng nhựa (nhúng nước) nóng, kiểm soát tư thế cổ bàn chân (AFO) hoặc giữ cho gối duỗi (KO) thường được dùng nhưng để cho vừa khít, đặc biệt đối với một cái nẹp kiểm soát cả gối và cổ chân/bàn chân (KAFO) có thể gặp khó khăn và nó thường phát huy tác dụng ở gối hơn là ở cổ chân. Việc dùng một cái nẹp AFO ở một chân, chân kia dùng nẹp KO, đổi bên theo từng đêm thường là phương pháp tốt hơn và dễ chấp nhận hơn đối với trẻ. Bất kỳ chỉnh cụ nào không mềm và nhẹ khó được dùng ở cánh tay vì nó có thể rơi phải mặt của trẻ khi có cử động đột ngột lúc ngủ.

Tập mạnh cơ

Trong thời gian qua, việc tập mạnh cơ bị gồng không được khuyến khích. Người ta cho rằng việc này có thể làm tăng gồng (hay ít nhất là tăng lực gồng). Vào thập niên 1930 Phelps đã chủ trương tập mạnh cơ (Slominski 1984) như Eirene Collis, người thành lập đơn vị điều trị bại não đầu tiên ở Anh năm 1942, nhưng không thể đưa vào sử dụng được do sự tiến công của những phương pháp điều trị dựa nhiều vào thần kinh hơn và rồi không biết làm sao việc tập mạnh cơ bị mất hẳn. Tuy nhiên, các cơ bị gồng cũng là cơ yếu và chẳng có lý do tốt đẹp nào để nghĩ rằng tập mạnh các cơ đó sẽ làm gia tăng sự khuyết tật cả. Khoảng 10 năm trở lại đây việc bỏ tập mạnh cơ đã được sửa lại cho đúng (Darrah và cộng sự 1997, Wiley và Damiano 1998, Schindl và cộng sự 2000, Dodd và cộng sự 2002) và việc tập mạnh cơ lại một lần nữa trở thành một phần của nhiều chương trình điều trị. Nhiều trẻ có dáng đi chồm, các cơ duỗi hông và gối của chúng, mặc dù kém hiệu quả, nhưng phải làm việc nhiều hơn bình thường và mau mệt. Gia tăng sức mạnh cho các cơ này có thể cải thiện được tư thế động của chúng (Damiano và cộng sự, 1995). Bất kỳ điều gì có thể giúp một cơ bắp tham gia vào các hoạt động gần với mức độ sử dụng như bình thường thì là một lợi thế.

Khớp hông, hông/chậu và chậu/cột sống

Khớp hông

Để khớp hông phát triển đúng, đầu xương đùi (chỏm cầu) cần phải khớp chắc với ổ cối (ổ chảo ở xương chậu) trong vài năm đầu đời (Hình 25.13c) và nó khớp chắc hơn khi đùi dang. Do đó một phần quan trọng trong điều trị dựa vào việc ngăn ngừa không cho khớp hông áp liên tục. Việc này có thể thực hiện được qua cách xoay trở em bé, lót đệm (vật như miếng tã lớn), kéo dãn các cơ áp, những bộ ghế nằm và ngồi hoặc chỉnh cụ (Bower 1990) và một số khung tập đứng đã điều chỉnh (hầu hết các khung tập đứng mặc dù có lợi ích nhưng không cho dang đủ). Đối với một số trẻ em, các cơ áp bị co cứng rồi hông bị bán trật là điều không thể tránh khỏi và rồi các cơ áp phải cần được điều trị hoặc là để ngăn không cho nó hoạt động (thí dụ tiêm botulinum toxin) hoặc phẫu thuật (thường thì để kéo dài cơ/gân) sau đó duy trì tư thế đã được cải thiện (sau phẫu thuật) bằng loại nẹp dang.

Thậm chí nếu trên phim chụp X quang trước đó cho thấy không có vấn đề gì, thì nên chụp X quang lại trong khoảng 30 tháng. Để so sánh hai phim X quang với nhau, trẻ phải ở trong vị thế như nhau ở mỗi lần chụp (điều này thường do người chăm sóc bé đảm bảo cho điều đó xảy ra)

Khớp hông/chậu

Những vấn đề nghiêm trọng nhất phát sinh khi sự biến dạng ở hông là bất đối xứng vì điều này làm nghiêng và xoay chậu và chuyển sự bất đối xứng đó lên cột sống. Ví dụ, khi ngồi chậu bị đẩy ra trước ở bên ít áp nhất khiến thân không đối diện ra trước mà sang bên (H.25.2b). Một phương pháp để điều chỉnh vị thế này khi ngồi là kiểm soát chậu bằng cách đẩy ra sau bên bị trồi ra trước bằng một miếng đệm ở gối (Hình 25.18); điều này chỉ làm được khi hông không bị trật (Scruntton 1978, Pountney và cộng sự 2001)

Hình 25.18 Ảnh hưởng của hông gió bạt lên việc ngồi (a) Cách ngồi tự nhiên của trẻ. (b) Cách điều chỉnh: đẩy ra sau ở gối trồi lên trước để xoay chậu lại vào vị thế ngồi thẳng trục.

Hình 25.19 Ảnh hưởng của chậu vào cột sống bị đặt tư thế sai. Việc ngồi trên ghế cần có sự gập hông, nếu hông không gập được thì cột sống phải bù trừ và cổ phải duỗi quá để cho phép trẻ nhìn ra trước.

Chậu/cột sống

Mặc dù tư thế của chậu và cột sống có thể cần kiểm soát khi nằm, nhưng vấn đề chính phát sinh khi trẻ ngồi. Nếu mục tiêu duy nhất của việc điều trị là ngăn ngừa biến dạng, thì nhiều trẻ bị khuyết tật nặng sẽ không bao giờ được ngồi lên: việc kiểm soát tư thế cột sống của trẻ đơn giản là không đủ khả năng cho nhiệm vụ đó. Nhưng đời đâu chỉ có thế và vì những lý do giao tiếp xã  hội và cơ động, mà việc ngồi là một phần của cuộc sống dù nó có mang lại những rắc rối. Dù cho có giới hạn gập hay chỉ có co thắt cơ, nếu hông gập không đủ thì chậu sẽ ở vị thế như khi nằm hơn là ở vị thế ngồi rồi cột sống sẽ phải gập ra trước rất nhiều nếu lưng của trẻ bị ép vào thế thẳng (H.25.19): đến lượt lưng tựa của ghế sẽ bị thụng ra sau. Cột sống bị gập có nghĩa là cổ phải duỗi quá hoặc trẻ phải nhìn xuống đầu gối suốt. Cả việc cột sống bị gập lẫn cổ bị duỗi đều sẽ dẫn đến các cơ bắp bị co cứng theo thời gian.

Không có sự chỉnh đúng thích hợp thì rất thường thấy ở cột sống trẻ bị liệt nặng bị nghiêng bên và xoay, theo thời gian phát triển thành vẹo cột sống. Một khi vẹo cột sống dù ở mức độ nhẹ đã bắt đầu, thì ngăn ngừa cột sống bị biến dạng tăng thêm bằng ghế ngồi là không đủ. Một chỉnh cụ nâng đỡ thân mình vừa khít có thể được đặt may nhưng ít khi giữ được các đường cong một cách hoàn toàn bằng cách này trong quá trình lớn nhanh của trẻ. Phẫu thuật để điều chỉnh và cố định một cột sống vẹo là quá trình dai dẳng và khó khăn trong bệnh bại não và càng khó khăn hơn vì nhiều trẻ có những cột sống bị nặng nhất có những động tác không chủ ý cũng như bị tăng trương lực cơ. Nhưng phẫu thuật loại này cũng có thể rất thành công và khiến trẻ thành dễ chịu và dễ chăm sóc.

Đây là một  khía cạnh trong những việc điều trị cho trẻ, có một sự đồng thuận: ngăn ngừa vẹo cột sống (và cũng là ngăn ngừa trật khớp hông) là thiết yếu bất kỳ khi nào có thể. Bổ sung vào tư thế nằm hay ngồi  hoặc mang chỉnh cụ có thể cần để ngăn ngừa và điều chỉnh sự bất đối xứng theo thói quen (Robson 1968, Fulford và Brown 1976, Letts và cộng sự 1984, Bower 1990, Pountney và cộng sự 2001, Hankinson và Morton 2002)

Những người chăm sóc phải coi trọng trọng lực. Nó không bao giời ngưng, không bao giờ bỏ cuộc. Đừng bao giờ tạo cho nó cơ hội để điều khiển được tư thế theo thói quen, vì dần dần và không thể tránh khỏi, nó sẽ tạo ra sự biến dạng.

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Bại não, Các test, Chấn thương chỉnh hình and tagged , , , . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s