Gãy thân xương đùi

(bài đang hoàn thiện)

Tác giả : BS Nguyễn Văn Quang

  1. Đại cương:

Xương đùi là một xương lớn nhất và dài nhất trong cơ thể, thân hình ống, vỏ xương có độ dày đủ để chịu đựng cơ thể khi di chuyển, chạy nhảy. Do đó gãy thân xương đùi là một chấn thương nặng, nguy hiểm đến tính mạng, lượng máu mất từ 0,5 đến 1 lít. Nhiều cơ lớn gắn chung quanh xương đùi làm xương gãy thường bị lệch nhiều và khó được cố định bằng các phương pháp bên ngoài. Vì vậy việc sơ cứu và vận chuyển đúng cách rất quan trọng.

Gãy thân xương đùi gặp ở tất cả loại tuổi từ trẻ nhỏ cho đến người già nhưng thường xảy ra ở lứa tuổi thanh niên, 20-30 tuổi, chủ yếu do tai nạn giao thông.

Gãy thân xương đùi thường bắt người bệnh phải nằm viện khoảng 3-4 tuần, mất khả năng lao động ít nhất 3 tháng rưỡi, trong đó 2 tháng phải đi với nạng gậy. Nếu có các chấn thương khác kèm theo (gãy hở, gãy nhiều nơi, chấn thương ngực bụng sọ não) thì thời gian trên sẽ kéo dài ra.

Từ sau 1940 (năm đầu tiên báo cáo về đóng đinh nội tủy của Gerard Kuntscher) đến nay qua khảo sát so sánh nhiều cách trị khác nhau (bột, kéo tạ, bột chức năng, bất động ngoài, nẹp vít, đinh, nội tủy), đa số các nhà chỉnh hình trên thế giới đều chấp nhận phương pháp điều trị tốt nhất ở người lớn là đóng đinh nội tủy kín (không mở ổ gãy). Tuy nhiên với từng trường hợp khác nhau có thể áp dụng các phương pháp khác nhau. Còn ở trẻ em thì hướng điều trị là bảo tồn cho đến tuổi dậy thì (12-14)

Gãy thân xương đùi thường do một chấn thương mạnh nên thường có nhiều tổn thương một lượt. Do đó cần khám kỹ vùng chậu (nơi thường bị quên), ngực bụng. Nếu có nghi ngờ phải cho chụp X quang khung chậu và đầu trên xương đùi.

  1. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ:
  2. Thân xương đùi được tính từ dưới mấu chuyển nhỏ đến vùng trên lồi cầu. Do đặc tính bệnh học khác nhau ngày nay người ta chỉ kể là gãy thân xương đùi nếu là những gãy từ dưới mấu chuyển đến vùng cách lồi cầu 4-6cm. Các gãy trên lồi cầu được kể thành một loại gãy riêng có đặc thù khác hẳn với gãy thân xương đùi.
  3. Xương đùi là xương lớn, thân xương to nên lực chấn thương phải đủ mạnh mới làm gãy: gãy thân xương đùi là chấn thương nặng cần được chú ý theo dõi trong cấp cứu.
  4. Thân xương đùi hình ống, hơi cong ra trước, ống tủy loa ra ở hai đầu, hẹp và đều khoảng giữa -> đinh nội tủy không giữ chặt được các gãy ở 1/3 trên và 1/3 dưới.
  5. Thân xương đùi được nuôi bằng phần lớn bởi động mạch nuôi đi vào ống tủy qua lỗ nuôi ở giữa bờ sau -> gãy thân xương làm đứt mạch gây tình trạng thiếu máu trong một thời gian (từ 1 đến 4 tuần).
  6. Chung quanh thân xương đùi có nhiều cơ lớn nên khi xương gãy, lực kéo mạnh của các cơ làm xương di lệch nhiều, hiếm khi gặp gãy không hay ít di lệch.

–         vì lớp cơ dày nên các phương pháp điều trị bảo tồn (bó bột, bó nẹp tre, kéo tạ, nẹp chức năng) chỉ có hiệu quả ở trẻ em dưới 12 tuổi mà ít có kết quả ở người lớn

–         lớp cơ dầy chung quanh đem nhiều máu nuôi cho thân xương nên xương gãy dễ lành.

  1. Đường gãy: ngang, nghiêng, xoắn, nhiều mảnh, 2 tầng.

Di lệch: các cơ co rút làm các đoạn gãy bị so le, gập góc ra trước ngoài, đoạn dưới xoay ngoài

Chú ý: gãy ở 1/3 dưới thấp có thể gập góc ra sau vì co rút của cơ sinh đôi.

Ngoài ra các tổn thương cơ (thay đổi tùy theo loại chấn thương), mạch máu (nhất là ở 1/3 dưới), hiếm có tổn thương thần kinh, có thể có gãy thêm cổ xương đùi và xương chày, còn phần tổn thương dây chằng gối 15%

Cơ co kéo tạo biến dạng: gập góc đỉnh TRƯỚC NGOÀI.

So le chồng ngắn

Cẳng chân áp

1 – cơ mông kéo đoạn trên ra ngoài (dang) + trước (gập)

2 – cơ áp kéo đoạn dưới vào trong (áp)

3 – cơ 4 đầu đùi kéo đoạn dưới lên trên (ngắn chi)

Cùng một biến dạng có thể có nhiều loại gãy khác nhau

(hình)

Biến dạng gãy 1/3 dưới hay gãy trên lồi cầu

Gãy hai chỗ: thân và cổ xương đùi

Gãy thân xương đùi hai tầng

Cơ sinh đôi kéo đoạn dưới ra sau

  1. CHẨN ĐOÁN:

Lâm sàng: cho biết – có gãy hay không.

– tình trạng sốc

–   tổn thương kèm theo.

Hỏi: ngày giờ, nguyên nhân tai nạn, cơ chế nếu được

Nhìn: – chân bất động ngắn, xoay ngoài

–         sưng to, đau nhiều chỗ gãy

–         biến dạng gập góc ra ngoài

Ấn chẩn: – cử động bất thường

–         Đau dưới tại chỗ gãy

–         Bắt mạch cổ chân.

–         Tìm rối loạn cảm giác khác.

–         Tìm các tổn thương khác: sọ não, ngực bụng, cột sống, khung chậu, các chi.

Gãy thân xương đùi là gãy lớn, di lệch nhiều nên trên lâm sàng có đủ các dấu hiệu cho sự chẩn đoán xác định (có hay không có gãy). Phải chẩn đoán cho được gãy thân xương đùi trên lâm sàng vì khi biết bệnh nhân bị gãy một xương lớn có thể gây sốc thì hướng điều trị đầu tiên là hồi sức tích cực, ngăn ngừa biến chứng của sốc chấn thương.

Ngoài ra lâm sàng còn cho biết nhiều điều mà các phương pháp cận lâm sàng không thể cho như tổng trạng, màu da,niêm mạc, độ rộng và nặng của vết thương phần mềm (da, cơ, mạch máu, thần kinh, dây chằng bao khớp). Với sự phát triển của các phương tiện lưu thông, các tổn thương chấn thương ngày càng phức tạp nhứt là tổn thương da và cơ. Sự đánh giá lâm sàng các tổn thương phần mềm rất quan trọng vì cùng có gãy xương như nhau mà dự hậu khác nhau khi tổn thương phần mềm khác nhau.

Khi đã ổn định tình trạng, cho bệnh nhân đi chụp X quang.

X quang: cho biết – xác định chẩn đoán

Loại gãy: đường gãy, độ di lệch , cấu trúc xương.

Các tổn thương khác ở vùng háng và gối.

Phải luôn luôn chụp cả đầu trên và đầu dưới xương đùi, nếu nghi ngờ chụp luôn khung chậu, nhất là trường hợp đa thương.

Kỹ thuật: thẳng và nghiêng, lấy cả xương đùi.

IV – Phân loại:

Sau khi tổng kết các dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng ta có thể chia làm các loại sau:

  1. Theo tổn thương xương: đơn giản và nhiều mảnh.

–         đơn giản: đường gãy ngang, xoắn, nghiêng.

–         Nhiều mảnh: 4 loại (Winquist Hansen,1980)

Vững:

–         loại 1: mảnh vỡ nhỏ, không đáng kể

–         loại 2: mảnh vỡ thứ 3 nhỏ hơn 50% bề ngang thân xương.

Không vững:

–         loại 3: mảnh thứ 3 lớn hơn nửa thân xương.

–         Loại 4: nhiều mảnh, nhiều đoạn.

  1. Theo tổn thương phần mềm, kín và hở.

–         loại kín: ổ gãy không có thông ra ngoài. Ở loại này tổn thương phầm mềm vẫn có thể xảy ra và được chia làm 4 độ (Tscherne 1984)

  • Độ kín 1: chấn thương trực tiếp, vết thương da bị trầy.
  • Độ kín 2: như trên + dập cơ nhiều, nguy cơ nhiễm trùng khá cao + chèn ép khoang.

– loại hở: tùy diện tích của vết thương, mô mềm được phân như sau:

* Độ 1: chiều dài vết thương thường ngắn hơn 1 cm và gây bởi một lực nhẹ. Không có dập nát hay tổn thương cơ.

* Độ 2: chiều dài vết thương hơn 1 cm, có kết hợp tổn thương cơ vừa phải.

* Độ 3: gây bởi một lực mạnh, kết hợp với vết thương rộng hơn 10 cm, tổn thương cơ nặng.

Ở loại này, vết thương da rộng, có nhiều mô mềm bị dập nát hoặc còn có thể che xương (loại 3a) hoặc không còn đủ mô mềm che xương (loại 3b) hoặc có thêm tổn thương mạch máu cần nối lại (loại 3c). Loại gãy nhiều mảnh do đạn tuy vết thương da nhỏ nhưng phần mềm tổn thương nhiều thuộc loại 3a.

3. Gãy bệnh, gãy mệt.

4. Gãy theo nơi: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.

5. Ngoài ra còn có nhiều cách phân loại khác như của trường phái AO (Thụy Sĩ) của Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ (OTA: Orthopaedic Trauma Association 1990).

Công dụng của phân loại là giúp cho việc điều trị có nề nếp, hợp lý và tạo dễ dàng cho tổng kết kinh nghiệm, giảng dạy học tập.

PHÂN LOẠI THEO WINQUIST-HANSEN (1980)

Dựa vào tổn thương xương

Độ 0 : đơn giản

Độ 1: mảnh vỡ nhỏ, không đáng kể

Độ 2: mảnh vỡ nhỏ hơn nửa thân xương (<50%)

Độ 3: mảnh vỡ lớn hơn nửa thân xương (>50%)

Độ 4 nhiều mảnh

V. BIẾN CHỨNG:

1. Cấp: xảy ra trong ngày đầu nhất là 6 giờ đầu:

– sốc do đau và mất máu: lượng máu mất khá nhiều từ 500ml đến 1000ml. Dấu hiệu thường gặp: da xanh xao, thở nhanh (>20 lần/phút), mạch nhanh (>100/phút), huyết áp thấp (<80mmHg). Tuy người bệnh vẫn còn có vẻ tỉnh táo nhưng tình trạng trên cho thấy hiện tượng sốc đang diễn biến (sốc còn hồi phục) nên cần được hồi sức theo dõi sát.

– gãy hở: không phải vết thương nào ở gần ổ gãy cũng là dấu hiệu của gãy hở. Cần phải cắt lọc thám sát vết thương, nếu vết thương có ăn thông với ổ gãy mới là gãy hở.

– chèn cơ giữa ổ gãy

– hiếm thấy tổn thương mạch máu lớn hay thần kinh

– các tổn thương xương khác, các cơ quan khác kèm theo.

2. Thứ cấp:từ ngày thứ 02 đến tuần thứ 02 sau tai nạn

– thuộc về biến chứng do nằm lâu: loét da, teo cơ loãng xương, nhiễm trùng phổi và đường tiểu.

– Nhiễm trùng vết thương.

3. Trễ: từ tuần thứ 3 trở đi do các tổn thương cũ còn lại và do sai sót của điều trị:

– do gãy hở nặng (độ 3): mất xương, viêm xương.

– do điều trị kéo tạ và bó bột: ngắn chi (2cm), can xấu (gập góc, xoay), đơ gối, teo cơ, không liền.

– do điều trị phẫu thuật: nhiễm trùng sau mổ, không liền xương do kết hợp xương không vững, cong đinh, gãy đinh, gãy nẹp vít, can xấu.

VI. ĐIỀU TRỊ:

  1. Sơ cứu: – cố định tạm đứng bằng cách nẹp dài từ bàn chân lên đến nách hay nẹp Thomas.

–         chống sốc, hồi sức, giảm đau.

–         Di chuyển cẩn thận.

  1. Tại bệnh viện: tùy theo từng loại mà có điều trị khác nhau:

–         gãy hở: cắt lọc sạch trong phòng mổ rồi cố định xương hoặc tạm thời bằng kéo tạ, hoặc bằng cố định ngoài.

Bất động bằng nẹp cây

Cố định tạm bằng nẹp Thomas:

1 – Bông lót đệm cổ chân

2 – Băng mỏng

3 – Băng thun

4 – Băng nỉ

5 – Cây ??

6 – Nẹp Thomas

Ở TRẺ EM

Dưới 2 tuổi: Kéo tạ Bryant

Từ 2 – 12 tuổi: kéo tạ Russell

–         Cần phân biệt gãy ở trẻ em được điều trị đơn giản hơn ở gãy thân xương đùi ở người lớn:

Ở trẻ em:

– dưới 2 tuổi: kéo tạ chỉ thiên kiểu Bryant (1876)

– từ 2 đến 12 tuổi: kéo tạ kiểu Russell (1924)

– từ 6 đến 16 tuổi: có thể đóng đinh nội tủy loại dẻo (Metaizeau 1988)

– trên 12 tuổi: điều trị như ở người lớn

– Hiện nay có khuynh hướng của vài tác giả bó bột chậu- đùi-bàn chân ngay sau khi tai nạn cho các trường hợp di lệch ít nhưng phải theo dõi sát vì không nên ỷ lại vào khả năng nắn xương của trẻ em.

Ở người lớn:

– gãy kín đơn giản: đóng đinh nội tủy ngay sau tai nạn hay sau kéo tạ 1-2 tuần (kín, hở)

– gãy kín phức tạp: có 3 phương pháp:

Đối với người già yếu hay có chống chỉ định phẫu thuật: kéo tạ nẹp đông y.

Nếu có máy tăng sáng (amplicateur de brillance, image intensifier hay C-arm) thì đóng đinh nội tủy có chốt.

Hoặc bắt nẹp vít.

–         Gãy nhiều xương: kết hợp xương một thì (một cuộc mổ) cho các xương gãy cùng một lúc.

–         Gãy xương mệt: ngưng tập luyện trong 1-2 tuần đi nạng chống nhẹ chân đau, nếu có di lệch thứ cấp thì cần phải phẫu thuật (Milgrom 1985)

–         Gãy xương bệnh: lấy bỏ mô bướu, đóng đinh nội tủy (thường hay có chốt) kèm theo nhét xi măng vào chỗ mất xương.

VII. THEO DÕI:

  1. Theo dõi diễn tiến điều trị: tránh các tư thế xấu, các biến dạng do co rút đau, cho người bệnh hiểu được sự quan trọng của tập vận động phục hồi chức năng, điều trị kịp thời biến chứng nhiễm trùng di lệch.
  2. thời gian lành xương: trong điều kiện về tổng trạng loại gãy đơn giản ở trẻ em thời gian lành xương của thân xương đùi thường sớm hơn trung bình là 4-6 tuần, ở thanh niên khoảng 10-12 tuần, ở người già 16-22 tuần.
  3. thời gian để trở lại làm việc thay đổi từ 4 tháng đến 8 tháng.
  4. thời gian lấy kim loại ra sau mổ không biến chứng:

–         Ít nhất 1 năm sau đóng đinh nội tủy

–         Ít nhất 2 năm sau bắt nẹp vít

Ở NGƯỜI LỚN

Kéo tạ: đinh xuyên lồi cầu xương chày

Cố định ngoài bằng dụng cụ Wagner

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Chấn thương chỉnh hình and tagged , . Bookmark the permalink.

Có 6 phản hồi tại Gãy thân xương đùi

  1. Trần Ngọc Anh nói:

    Tôi phẫu thuật đã 1 năm vẫn chưa đi lại bình thường , vẫn còn đau nơi phẫu thuật, tôi 60 tuoi, tai nan giao Thông, gay xuong đùi và trật khớp chỏm cách đây 1 năm. Xin tư vấn cho tôi biết nên làm gi. Căm on nhiều

    • Mộng Chè nói:

      Bác đã phẫu thuật dùng kỹ thuật gì ạ? Gãy xương đùi và trât khớp chỏm là một chấn thương lớn, nếu có phục hồi cũng không thể nói là sẽ trở lại 100% mức chức năng như trước khi chấn thương. Quá trình tập luyện sau chấn thương rất quan trọng và là yếu tố quyết định để lấy lại khả năng vận động còn lại của bệnh nhân.

  2. huongbui nói:

    chong toi bi gay xuong dui ben trai va xuong chay chan trai da duoc dong dinh va kep.xin hoi bac sy chong toi len tap luyen the nao de cho chan hoi phuc ko chan cao chan thap?

    • Mộng Chè nói:

      Chị ở đâu ạ? Vì có ít thông tin quá nên ko thể tư vấn gì thêm được. Chị có thể viết thư gởi địa chỉ nguyenthimongche@gmail.com để cho biết thêm những thông tin sau đây để được tư vấn ạ: 1. Tuổi bệnh nhân 2.Nghề nghiệp 3.Bệnh đi kèm? 4.Có hút thuốc không? 5.Có chấn thương nào khác không. Hoạt động hiện tại bệnh nhân làm được những gì? 6.Có đang dùng dụng cụ trợ giúp gì ko v.v

  3. Em bị gãy xương đùi – gãy liên mấu chuyển nay phẩu thuật gắn nẹp và đống 10 đinh đã gần được 2 tháng nhưng em vẫn không tự nâng chân lên không hay duỗi chân thẳng trên không được và k co gấp chân quá 40 độ đc.
    Em xin hỏi em nên luyện tập như thế nào để bình phục nhanh và k để dị tật lại sau này.
    1. Em 23 tuổi. Nam
    2. Em bị còi xương từ nhỏ
    3. Em có hút thuốc 1 ngày chừng 10 điếu có khi hơn
    4. Em thường xuyên dùng nạng để đi lại.
    5. Em cũng hay tự co chân và duỗi chân làm tác động đến cơ đùi cơ bắp chuối.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s