Rối loạn chức năng gân gót Achilles

(sửa lần 1: 15/10/2012)

Robert C. Greenberg, MD. Charles L. Saltzman, MD

Gân Achilles là gân lớn nhất và mạnh nhất trong cơ thể. Gân không có bao hoạt dịch thật mà được bọc trong lớp dày mỏng các mô quanh gân. Hệ thống mạch máu đến nuôi dưỡng gân bắt nguồn từ các mạch máu nuôi xương ở đầu xa xương gót và ở đầu gần các nhánh trong cơ. Có một vùng tương ứng vô mạch từ 2 đến 6 cm kể từ chỗ bám tận xương gót là vùng dễ bị tổn thương hơn nhiều với sự thoái hóa và chấn thương. Chấn thương gân gót thường liên quan đến tác động lặp lại của sự tải nặng vốn là kết quả của việc chạy và nhảy. Nhân tố chính gây tổn hại cho gân gót là lỗi tập luyện như đột ngột tăng cường hoạt động, tăng đột ngột cường độ tập luyện (quãng đường, tần số), việc bắt đầu tập luyện lại sau một thời gian dài kém hoạt động, và chạy trên địa hình gồ ghề hay đầm lầy. Rối loạn chức năng gân gót cũng có thể liên quan đến những vấn đề về tư thế (vd quay sấp), giày dép kém thích hợp (nói chung là chỗ đỡ gót kém thích hợp), và phức hợp gót sinh đôi bị căng.

Viêm gân gót

Những yếu quyết bác sĩ  lâm sàng cần nhớ về gân gót

  1. Gân gót là gân lớn nhất trong cơ thể người. Nó có thể chống chịu một lực lên tới 1000 pounds. Tuy nhiên, nó là gân dễ bị rách nhất.
  2. Vì cỡ lớn và cấu trúc giải phẫu độc đáo mà gân gót dễ bị những chấn thương cấp tính (hay đột ngột) lẫn mãn tính (dai dẳng và tiến triển). Những chấn thương đột ngột nói chung bao gồm rách một phần hay hoàn toàn gân gót. Chấn thương mãn tính gồm viêm (tendinitis) gân gót hay thoái hóa gân gót (tendinosis) hay viêm mô quanh gân (paratenonitis)
  3. Viêm gân gót rất phổ biến ở những chấn thương do dùng nhiều và có đặc điểm là viêm và đau gân.
  4. Miếng gân lớn này có nhiệm vụ nối các cơ bụng chân vào xương gót. Hoạt động càng mạnh mẽ thì sức căng thẳng càng tập trung vào gân gót. Điều này có thể coi là sức nặng cơ thể mà gân gót phải chịu lặp đi lặp lại khi chạy lên đến 10 lần sức nặng cơ thể.
  5. Chỗ rách gân gót thường xảy ra chỗ từ 2 đến 6 cm (hoặc hơn) từ chỗ bám tận của gân vào xương gót
  6. Gân gót được bao bọc trong một cấu trúc ống tay áo gọi là mô quanh gân, là một lớp mô cho phép gân gót trượt dễ dàng. Lớp mô này có thể được kéo dài ra từ 2 đến 3 cm cùng với cử động của gân gót. Nếu lớp mô quanh gân này co ngắn (căng), thì nó có thể là nguồn gốc gây viêm và đau.
  7. Lagergren và Lindholm (1958), trong một nghiên cứu kinh điển về sự cung cấp máu, phát hiện rằng vùng kém được tưới máu nhất ở gân gót nằm ở khoảng 2 đến 6 cm đầu gần bám tận gân Achilles vào xương gót. Việc kém tưới máu giải thích tại sao mà vùng đó hay bị rách hay xé bằng một chấn thương đột ngột.
  8. Thoái hóa gân Achilles là một chấn thương do hoạt động quá mức (overuse injury) thường được thấy ở nam giới luống tuổi và rất thường có liên quan đến các môn thể thao chạy bộ và tiếp xúc toàn lực.

Viêm gân Achilles thường gặp đến mức  nào?

  1. Xác suất viêm gân Achilles ở vận động viên chạy bộ dao động trong khoảng 6.5% đến 18% (Clain và Baxter, 1992).
  2. Clement và cộng sự (1984) phát hiện rằng con số tỉ lệ rất không cân xứng chấn thương gân Achilles giữa nam và nữ vận động viên chạy bộ (7,9% nam và 3,2 % nữ)

Những nguyên nhân thông thường gây viêm gân Achilles

Những lỗi trong tập luyện sau đây là rất thường gặp:

  1. Hoạt động quá mức trong những môn thể thao va chạm toàn lực gồm chạy bộ và/ hoặc nhảy lên lặp đi lặp lại. Chấn thương do hoạt động quá mức gân Achilles là chấn thương thường gặp nhất ở những người năng động và bắt gân phải chịu lực lớn lặp đi lặp lại quá mức đến nỗi gân không có khả năng lành thương.
  2. Sự gia tăng đột ngột hoặc là quãng đường hoặc là cường độ (tốc độ) trong chạy bộ.
  3. Kéo dãn không thích đáng gân Achilles trước và sau một bài tập va chạm toàn lực.
  4. Bắt đầu tập lại sau một quãng thời gian dài nghỉ ngơi hoặc ngưng tập thể dục một quãng đường đã chạy trước đó quá sớm.
  5. Bổ sung vào chương trình tập chạy mục leo đồi hay leo bậc thang.
  6. Giày thiết kế kém, mòn sờn hay cứng khiến gia tăng stress lên gân Achilles.
  7. Độ linh hoạt tự nhiên của cơ bụng chân và hệ cơ chi dưới kém.

Phân loại viêm gân Achilles

Viêm điểm bám tận gân Achilles

  • Đau chỗ gân bám tận vào xương gót
  • Đau và nhói ở chỗ nối gân-xương (dưới ngay cuối gân)
  • Đau thường nhiều hơn sau tập mà cuối cùng là đau luôn luôn.
  • Viêm điểm bám tận gân Achilles có thể kịch liệt hơn do chạy lên đồi hay hoạt động trên bề mặt cứng.
  • Thường bệnh nhân báo kéo dãn không tốt, chạy chịu sức trên gót, chạy quãng đường quá xa hay gia tăng đột ngột cường độ tập (tốc độ, các quả đồi, quãng đường v.v..)

Viêm gân Achilles không liên quan đến điểm bám tận

  • Puddu và cộng sự (1976) tạo ra hệ thống phân loại cho viêm gân gót không phải bám tận làm ba khả năng bệnh: viêm quanh gân, viêm quanh gân có thoái hóa và thoái hóa đơn thuần.
  • Cả ba bệnh này đều diễn ra ở khoảng 2 đến 6 cm đầu gần điểm bám tận gân Achilles vào xương gót.
  • Viêm quanh gân thì việc viêm nhiễm chỉ giới hạn nơi lớp lót quanh gân Achilles.
  • Viêm quanh gân thoái hóa, là một phần gân đang có bệnh tiến triển kèm với viêm gân gót (thoái hóa) xảy ra cũng như viêm lớp lót gân Achilles.
  • Ở trường hợp thoái hóa đơn thuần, gân cuối cùng bị thoái hóa ở vùng 2 đến 6cm đầu gần chỗ bám tận vào xương gót. Sự thoái hóa này dẫn đến đau nhói khu trú với nhiều nốt có thể sờ thấy được và, thỉnh thoảng, có tiếng lạo xạo và gân hóa dày ở vùng này. Sự thoái hóa gân ở vùng nghèo máu nuôi này được cho là một nhân tố báo trước gân sẽ bị rách hoàn toàn sau một cú đạp chân đẩy người tới (vd trong chạy nước rút) ở chân có vấn đề.

Thuyết ‘kiệt mạch’

Nhiều chuyên gia (Clement và cộng sự 1984; James và cộng sự, 1978) đã ngụ ý việc quay sấp quá mức của bàn chân thuộc cơ năng như là một nhân tố gây viêm gân Achilles không liên quan đến điểm bám tận. Để hiểu thuật ngữ ‘quay sấp’ (pronation), hãy liên tưởng đến một người có bàn chân bằng đang chạy và bàn chân bị sụp vòm khiến nó bằng hơn nữa khi gót chạm đất (quay sấp). Lực quay bất thường này đặt một lực cực kỳ lớn lên gân gót, về bản chất là ‘vắt kiệt’ dòng máu đang cố chảy đến gân này. Rốt cục, điều này làm cho viêm gân và sau đó là thoái hóa gân. Một bàn chân bằng quay sấp cần có chỉnh cụ và giày chạy thích hợp (thường là một phân đoạn chống quay sấp làm trong giày và huấn luyện chéo (cross-train) kèm những hoạt động va chạm nhẹ (bơi lội, đạp xe v.v..)

Chiến lược điều trị chung cho viêm gân Achilles (viêm có liên quan và không liên quan đến điểm bám tận)

  1. Nghỉ ngơi dừng các hoạt động hay bài tập kịch liệt. Một vận động viên thèm được chạy nên được khuyến khích bơi hoặc ‘chạy’ ở độ sâu cuối hồ bơi mang một cái đai phao (www.aquajogger.com) chân không chạm đáy. Việc này ‘triệt tiêu sức nặng’ của những lực bình thường lẽ ra đã được kích hoạt nếu gót chạm mặt đường. Nghỉ ngơi hoàn toàn là một chọn lựa tốt cho vận động viên chạy bộ trong thời gian đợi tái tạo sức chạy.
  2. Chườm đá ướt lên vùng viêm nhiều lần một ngày và chườm sau khi hoạt động. Nước đá có một tác dụng kháng viêm qua việc kiềm chế các mạch máu vận chuyển các tế bào viêm. Từ ‘chườm đá ướt’ chúng tôi dùng ngụ ý là dùng một bịch đá hay cục đá bỏ vô một cái khăn tắm ẩm rồi đặt lên chỗ cần chườm. Điều này cho phép đá làm lạnh vùng đó nhanh hơn trong khi vẫn bảo vệ được cho vùng da khỏi bị phỏng lạnh.
  3. Uống thuốc kháng viêm để giảm viêm. Các tác giả sử dụng Celebrex, 200mg dạng uống mỗi ngày, nhưng có vô số thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs), và bác sĩ có thể tiến cử loại họ thích.
  4. Chỉnh cụ đặt riêng (chèn) vào giày thường có tác dụng. Cái chêm gót lót vào giày chạy giảm bớt áp lực đặt lên gân Achilles. Chỉnh cụ đặt riêng có tác dụng nếu có cơ chế sinh cơ học bàn chân bất thường bên dưới (vòm bàn chân cao, bàn chân bằng v.v..) khiến cho nhiều căng thẳng hơn dội vào gân Achilles.
  5. Kéo dãn.  Kéo dãn gân Achilles/cơ bụng chân (30 giây mỗi lần kéo) nhiều lần mỗi ngày trước và sau khi hoạt động. Kéo dãn tất cả những cấu trúc bị căng khác ở chi dưới (vd cơ tứ đầu, gập hông, hamstrings)
  6. Chuyển đổi hoạt động ví dụ như giảm tốc độ hay quãng đường và chạy đồi. Ngưng tập chạy biến tốc và nước rút. Tập luyện cách ngày (Hai, Tư, Sáu) một ngày nghỉ xen giữa. Tập luyện chéo với những hoạt động va chạm nhẹ làm giảm căng thẳng lên gân Achilles. Những hoạt động như bơi lội, đạp xe và đi bộ. Không đáp ứng được với hoạt động chuyển đổi đòi hỏi phải được ngưng chạy kèm ngừng hoạt động va chạm toàn lực.
  7. Không bao giờ cho phép bác sĩ tiêm cortison quanh hay vào trong gân Achilles. Điều này thường gây rách gân vì cortisone nhất thời làm yếu gân.
  8. Tránh mang giày cứng khiến dồn nhiều căng thẳng hơn vào gân Achilles hay giày có quai hậu cứng khiến cọ vào gân Achilles hay làm khó chịu cho gân.
  9. Một đôi giày chạy mớicó lót thật êm là phù hợp với bệnh nhân được đề cử bởi một người có hiểu biết về vận động viên chạy bộ, kiểu giày, kiểu bàn chân, quay sấp, quay ngửa v.v..
  10. Thất bại trong việc đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn có thể dẫn đến việc phải nghỉ ngơi hoàn toàn và dùng một đôi giày bốt có thể tháo ra (đế giày uốn cong hai đầu) suốt khi di chuyển để ‘hạ nhiệt’ viêm gân trong vòng 6 tuần.

Bệnh nhân nên chịu đựng điều trị bảo tồn bao lâu trước khi nghĩ đến việc can thiệp bằng phẫu thuật?

Những đề xuất về vấn đề này thay đổi ở biên độ lớn từ 6 tuần (Marcus và cộng sự 1989) đến 12 tuần (Scioli 1994) điều trị bảo tồn cho đến 6 tháng hay 1 năm nếu tình hình có cải thiện với việc điều trị bảo tồn đó (Leach và cộng sự 1992; Schepsis và cộng sự 1994).

Các tác giả đề xuất từ 4 đến 6 tháng điều trị bảo tồn ở các bệnh nhân dưới 35 tuổi trừ phi có những triệu chứng tệ hơn đáng kể.

Chẩn đoán phân biệt Viêm gân Achilles

Gân Achilles bị rách một phần

Viêm túi thanh mạc sau xương gót

Biến dạng Haglund (*)(pump bump)

Viêm mấu xương gót (xương chưa trưởng thành – Viêm mấu Sever)

Chồi xương gót

Vỡ xương gót do stress (test đè ép dương tính)(*)

Vỡ xương gót (ngã mạnh hoặc do tai nạn xe cộ)

Viêm gân cơ chày sau (đau mặt trong chân)

Viêm cân mạc lòng bàn chân (plantar fasciitis) (đau trong gót)

Khám

Việc khám bệnh được thực hiện với bệnh nhân nằm sấp, hai bàn chân duỗi ra ngoài bàn. Sờ toàn bộ khối phức hợp cơ gân sinh đôi-dép trong khi cổ chân thực hiện ROM thụ động và chủ động. Lượng giá sự nhói đau, hơi nóng, sưng, sự đầy đặn, các cục u nhỏ hay những khiếm khuyết. Thực hiện test Thompson (*) để lượng giá tính liên tục của gân Achilles (H. 5-39). Một test Thompson dương tính (không có gập mặt lòng bàn chân khi ép bụng chân) là dấu chỉ cho thấy gân Achilles bị rách hoàn toàn. Lưu ý rằng ở vị thế nghỉ, phần trước bàn chân và khớp sên – ghe phải ở thế trung tính. Sự dịch chuyển của cổ chân và khớp sên – gót thường bị giảm. Teo cơ bụng chân là thường gặp trong bất kỳ một rối loạn chức năng gân Achilles nào.

Khi ngồi để khám trên bàn, bàn chân bệnh nhân nên được gập mặt lưng thụ động, đầu tiên là ở lúc gập gối sau đó là gối duỗi hoàn toàn. Điều này báo cho người khám biết gân Achilles bị căng đến mức nào. Nhiều phụ nữ mang giày cao gót nhiều năm sẽ không thể gập mặt lưng bàn chân được khi gối hoàn toàn duỗi.

Hình 5-39

(*)Thompson squeeze test. Test này lượng giá gân Achilles có bị rách hoàn toàn hay không. Một bệnh nhân bình thường nằm sấp gối gập  90 độ, khi ép cơ bụng chân sẽ khiến bàn chân gập mặt lòng (theo hướng mũi tên chỉ) vì gân còn lành lặn. Gân bị rách hoàn toàn thì khi ép bụng chân thì bàn chân không gập mặt lòng (nói cách khác test Thompson mà dương tính là dấu chỉ một ca rách hoàn toàn). Test này quan trọng vì hầu hết các bệnh nhân rách gân Achilles hoàn toàn vẫn có thể gập mặt lòng bàn chân một cách yếu ớt được khi được yêu cầu làm thế bằng cách ‘ăn gian’ với các cơ gập ngón dài.

Đừng bị mắc bẫy khi bệnh nhân có thể gập mặt lòng bàn chân một cách yếu ớt trong lượng giá một ca có tiềm năng rách hoàn toàn gân Achilles. Các cơ gập ngón dài vẫn có thể gập mặt lòng yếu ớt bàn chân dù gân Achilles đã hoàn toàn rách.

Hình ảnh cận lâm sàng

Hầu hết các vấn đề của gân Achilles có thể chẩn đoán qua lượng giá và hỏi bệnh sử một các chu đáo. Hình ảnh giúp khẳng định việc chẩn bệnh, giúp lên kế hoạch mổ hoặc loại trừ những chẩn bệnh khác.

  • Hình ảnh X quang thường nhìn chung bình thường. Thỉnh thoảng sự vôi hóa gân hoặc điểm bám tận được nhìn thấy. Viêm mòn khớp (erosions) và biến dạng Haglund (pump bump) có thể được loại trừ nhờ x quang.
  • Siêu âm thì kinh tế và nhanh và cho phép lượng giá năng động, nhưng cần người đọc kết quả có kinh nghiệm dày dạn. Đây là phương pháp đáng tin cậy nhất để xác định độ dày mỏng của gân Achilles và độ hở của gân sau một cú rách hoàn toàn.
  • MRI không dùng cho một lượng giá năng động, nhưng nó vượt trội các phương pháp khác ở chỗ định vị những chỗ rách lẻ tẻ và các giai đoạn khác nhau của những thay đổi thoái hóa gân mãn tính, thí dụ như sự hóa dày và viêm của vùng quanh gân. MRI có thể dùng để xem sự lành gân khi có nghi ngờ có rách gân tái phát và là phương thức tốt nhất cho việc lên kế hoạch mổ (xác định vị trí, độ lớn)

VIÊM QUANH GÂN ACHILLES

Kiến thức cơ bản

Viêm giới hạn ở mô quanh gân không có liên quan đến viêm gân Achilles. Dịch tiết thường tập trung ở vùng cạnh gân, và mô quanh gân hóa dày, dính so với mô gân bình thường. Viêm mô quanh gân Achilles thường xảy ra ở vận động viên trưởng thành có tham gia những hoạt động chạy và nhảy. Nó không thường tiến triển thành thoái hóa gân. Lượng giá mô của các mô quanh gân cho thấy những tế bào bị viêm và sự tăng sinh nguyên bào sợi và mao mạch ở mô quanh gân và quầng quanh mô viêm.

Hình 5-40

Painful arc sign. A, trong trường hợp viêm mô quanh gân, điểm nhói đau vẫn ở một chỗ dù cử động từ gập mặt lưng sang gập mặt lòng bàn chân. B, trong trường hợp rách một phần gân hay viêm gân, điểm nhói đau di chuyển khi cử động từ gập sang duỗi bàn chân.

Những dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng

Cơn đau bắt đầu khi khởi động hoạt động buổi sáng. Sự khó chịu được định vị rõ đau và nhói, cháy bỏng khi hoạt động. Khó chịu ở chỗ 2 đến 6cm đầu gần điểm bám tận gân Achilles vào xương gót. Đau chủ yếu dữ dội khi hoạt động và bớt khi nghỉ. Đau khi nâng gót một chân và không đau trong test Thompson. Sự co cứng gân gót làm nặng thêm các triệu chứng.

Sưng, đau cục bộ, nóng và hóa dày gân là thường gặp. Teo cơ bụng chân, yếu cơ và gân nổi cục có thể có ở những ca mãn tính. Tiếng lạo xạo hiếm gặp.

The painful arc sign (Hình 5-40) âm tính ở trường hợp viêm mô quanh gân. Điều quan trọng là xác định chính xác vị trí vùng đau nhói và sự nở nang của bắp chân. Trong viêm mô quanh gân, vùng nhói và vùng đầy đặn cố định khi thực hiện ROM chủ động. Đây là viêm chỉ dính líu đến vùng quanh gân, vốn là một cấu trúc cố định, không giống như bệnh học của bản thân gân Achilles, vốn di chuyển lên trên và vào trong khi thực hiện ROM khớp cổ chân.

Trong trường hợp cấp tính, những triệu chứng điển hình tạm thời, chỉ có khi hoạt động, và tồn tại không quá 2 tuần. Sau đó những triệu chứng bắt đầu xuất hiện vào lúc bắt đầu bài tập hoặc khi nghỉ, và cơn nhói đau gia tăng. Vùng nhói đau dễ định vị và có thể mô phỏng lại bằng cách ép vào hai bên vùng đau.

Rách không hoàn toàn có thể bị rách chồng lên lần nữa trong viêm quanh gân mãn tính và có thể sinh ra những cơn đau nhói và sưng.

Phác đồ phục hồi chức năng điều trị cho Viêm mô quanh gân Achilles

Giai đoạn 1: 0-6 tuần

  • Nghỉ ngơi và/hoặc thực hiện các hoạt động thay thế được yêu cầu để giảm triệu chứng đến mức độ có thể tập được các hoạt động không gây đau.
  • Nếu đau nghiêm trọng, phải mang một đôi giày(*) đi hay nẹp từ 3-8 tuần để có thể thực hiện được các hoạt động sinh hoạt thường ngày không bị đau.
  • Nạng chống để di chuyển được bổ sung nếu đau dai dẳng khi đã mang giày đi.
  • Hầu hết các bệnh nhân bị đau mãn tính cần khởi động một thời gian nghỉ hoàn toàn cho đến khi những triệu chứng giảm, sau đó là tập phục hồi chức năng và dần dần trở lại tập luyện.
  • Thuốc kháng viêm không steroids và xoa bóp chườm đá làm giảm đau và viêm, đặc biệt ở giai đoạn cấp
  • Một chương trình kéo dãn là cần thiết. Kéo dãn nhẹ nhàng cơ bụng chân, gân Achilles và cơ hamstring từ 3 đến 4 lần/ngày.
  • Đau nhói thường hết trong 2 tuần đầu.
  • Giày dép phải được thay đổi hoặc bổ sung nếu chân quay sấp quá hoặc gót chân kém được nâng đỡ.

Hoạt động tập luyện của vận động viên

  • Dần dần trở lại hoạt động
  • Khởi động kỹ và thư giãn tốt trước và sau khi tập
  • Kéo dãn phức hợp dép-sinh đôi trước và sau tập
  • Giảm cường độ và thời gian tập
  • Giảm tập trên bề mặt cứng
  • Tránh leo đồi và tập trên mặt phẳng dốc
  • Thay giày dép mòn sờn hoặc không phù hợp
  • Hướng đến kéo dãn nhẹ nhàng với những bài tập va chạm nhẹ

Giai đoạn 2: 6-12 tuần

  • Chỉ định khi không phục hồi được ở giai đoạn 1 hoặc những triệu chứng tái hiện sau giai đoạn 1.
  • Lặp lại hoặc tiếp tục giai đoạn 1 là bất động và kéo dãn
  • Thêm vào các phương pháp bổ sung:
  • Tắm tương phản
  • Siêu âm
Giày dép
  • Chêm cái nâng gót mỏng cho ca đau nặng
  • Chêm cái nâng vòm nếu có quay sấp quá
  • Căng cứng gân gót dai dẳng có thể điều trị bằng kéo dãn và dùng một cái chỉnh cụ gập 5 độ mặt lưng bàn chân góc bàn cổ chân trong ba tháng khi ngủ.
    • Lên chương trình huấn luyện chéo môn theo giai đoạn cho hầu hết vận động viên, đặc biệt là vận động viên chạy bộ.
    • Chạy dưới nước và bơi, đạp xe đạp tại chỗ, tập leo cầu thang và máy trượt tuyết băng đồng. Tránh những hoạt động va đập chịu sức lặp đi lặp lại (ví dụ chạy)

    Giai đoạn 3: 3 tháng và sau đó

    • Brisement (chỉ dành cho viêm mô quanh gân)
    • Thuốc tê pha loãng gây tê cục bộ và dung dịch muối vô khuẩn tiêm và bao mô quanh gân để mở sự kết dính giữa mô quanh gân bị viêm và gân Achilles (tốt hơn là tiêm steroid). Có thể dùng siêu âm để xác định chính xác nơi tiêm.
    • Tiêm corticosteroid:
    • Nhìn chung là nên tránh
    • Hiếm khi được chỉ định, chỉ dành cho các ca khó để ức chế viêm và tránh để lại sẹo.
    • Nguy cơ của tác dụng phụ là nếu tiêm vào gân hay quá liều nói chung sẽ gây hại nhiều hơn bất kỳ lợi thế nào.

    Điều trị bằng phẫu thuật viêm mô quanh gân

    Điều trị bằng phẫu thuật nhìn chung được chỉ định nếu điều trị bảo tồn từ 4 đến 6 tháng thất bại trong việc giảm nhẹ các triệu chứng. MRI tiền phẫu được chụp chủ yếu để lượng giá xem có liên quan gì đến viêm gân không và để khẳng định lại chẩn đoán.

    Kỹ thuật

    Bệnh nhân được đặt nằm sấp và đặt garô đùi. Rạch dọc một đường phía sau trong dọc theo gân Achilles. Các vạt dày với những mô rất mỏng mềm được đỡ lên. Mô hóa dày và dính quanh gân ở phía sau trong và bên cần được cắt bỏ. Phẫu tích phía trước là nên tránh vì nguồn cung cấp máu cho gân về cơ bản là ở phía trước mạc nối gân và lớp mỡ. Gân được kiểm tra độ dày và sự thoái hóa (tendinosis); nếu thấy trong khi phẫu thuật hoặc trên MRI, thì điều trị phẫu thuật được mô tả là thoái hóa gân.

    Phác đồ hậu phẫu

    • Mang một cái nẹp độn ở vị thế trung tính.
    • Khởi động chuyển dịch không chịu sức ngay lập tức, cả ở ROM chủ động lẫn thụ động gập mặt lưng nhẹ nhàng bàn chân bằng băng cao su.
    • Nạng chống chịu sức nhiều đến mức có thể chịu được sau 7 đến 10 ngày, khi không quá đau và khi đã giảm sưng. Nếu vết thương lành ổn ở 2, 3 tuần thì di chuyển được nếu đau chịu được.
    • Bắt đầu tập trên xe đạp tại chỗ và leo bậc thang khi bệnh nhân có thể đi mà không bị đau. Bơi và chạy dưới nước là cho phép nếu bệnh nhân chịu được và khi vết thương đã lành.
    • Bắt đầu chạy lại vào 6 đến 10 tuần sau phẫu thuật.
    • Trở lại thi đấu được phép sau 3 đến 6 tháng; sức mạnh cơ bụng chân phải đạt được ít nhất 80% so với cơ bụng chân bên lành.

    THOÁI HÓA GÂN ACHILLES

    Kiến thức cơ bản

    Thoái hóa gân Achilles có đặc điểm là thoái hóa bên trong gân và dạng nhày (mucoid) của gân Achilles mà không có dấu hiệu viêm mô quanh gân (viêm). Tiến trình khởi đầu là một suy năng vi tế bào kẽ, dẫn đến hoại tử mô trung tâm và nối tiếp sau đó là thoái hóa dạng nhày. Thoái hóa gân Achilles đa phần xảy ra ở vận động viên trưởng thành sau những vi chấn lặp đi lặp lại tích tụ do tập luyện sai. Điều này có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ đứt gân Achilles.

    Thoái hóa gân Achilles có thể liên quan đến điểm bám tận ( thường có liên quan đến sự cốt hóa trên phim thẳng) hoặc có thể xảy ra ở vùng không có mạch máu (2 đến 6 cm đầu gần điểm bám tận).

    Mô nhìn chung không viêm, kèm với sự giảm tế bào và sợi collagen bên trong gân. Cùng với sự vô tổ chức của các sợi collagen, có sự mọc vào trong của những sợi mạch rải rác và những vùng hoại tử cơ hội và ít nhiều sự cốt hóa.

    Lúc đầu, bao mô quanh gân có thể bị viêm, và cùng với sự dùng quá nhiều, bản thân gân cũng viêm hoặc thiểu mạch vì sự cản trở dòng máu nuôi đến mô quanh gân bị sẹo.

    Những dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng

    Sự thoái hóa gân Achilles thường không có triệu chứng và vẫn duy trì hạ lâm sàng cho đến khi gân bị đứt. Nó có thể kích hoạt sự khó chịu nho nhỏ khi hoạt động, và khối cơ sờ không thấy đau không thấy nổi cục ở vùng 2 đến 6 cm đầu gần điểm bám tận (nói cách khác là ở vùng vô mạch). Điều này có thể tiến triển dần thành sự hóa dày toàn bộ miếng gân.

    Dấu hiệu đau vòm (the painful arc sign) dương tính ở bệnh nhân có thoái hóa gân Achilles. Phần dày của gân di động khi gập chủ động mặt lòng và lưng bàn chân (trái với viêm mô quanh gân, vùng nhói đau vẫn ở nguyên một chỗ dù có gập mặt lưng và lòng bàn chân)

    Viêm mô quanh gân và thoái hóa gân có thể cùng tồn tại khi có viêm ở mô quanh gân và sự thoái hóa ổ trong gân. Trên lâm sàng nó thể hiện là viêm mô quanh gân vì triệu chứng liên quan với thoái hóa gân không thấy được hoặc rất là mơ hồ. Hầu hết bệnh nhân tìm cách chữa chạy những triệu chứng có liên quan đến viêm mô quanh gân và thường thường sự thoái hóa gân không được nhận diện cho đến khi cả hai tiến trình trên được nhìn thấy trên MRI hay trên bàn mổ (thường nhất là sau đứt gân). Điều trị bảo tồn giống với điều trị cho viêm mô quanh gân. MRI rất hữu ích khi lên kế hoạch tiền phẫu, là thứ phải xem dù có mổ hay không.

    Điều trị

    Điều trị ban đầu cho thoái hóa gân Achilles luôn là điều trị bảo tồn và những tiến trình đã được mô tả như cho viêm mô quanh gân. Nếu những triệu chứng là nghiêm trọng, thì điều trị ban đầu có thể bao gồm 1 đến 2 tuần bất động và di chuyển bằng nạng, thêm thuốc kháng viêm không steroid, chườm đá, và kéo dãn gân gót. Lượng giá kỹ sự thẳng hàng của bàn chân và chân, kèm chỉnh cụ nếu cần.

    Miếng dán khu trú glyceril trinitrate được áp dụng trong 6 tháng cho thấy có hiệu quả hơn cho việc điều trị bệnh học thoái hóa gân Achilles không liên quan đến điểm bám tận hơn là thuốc vờ (placebo) trong một nghiên cứu mù đôi ở Úc (Paoloni và cộng sự, 2004). Những bệnh nhân nhận được miếng dán thuốc thì giảm đau đáng kể khi hoạt động trong 6 tháng. Sáu mươi tám phần trăm của tổng số 36 ca trong nhóm có thuốc không xuất hiện có triệu chứng so với 49% trong tổng số 41 ca ở nhóm đối chứng. Điều trị bảo tồn được tiếp tục trong 4 đến 6 tháng; chỉ định phẫu thuật nếu điều trị cách đó không làm giảm triệu chứng.

    Điều trị phẫu thuật

    MRI được dùng để chẩn đoán và lên kế hoạch cho tiến trình phẫu thuật.

    Kỹ thuật

    Bệnh nhân nằm sấp đùi buộc garo, bàn chân trồi ra ngoài cạnh bàn. Vết mổ ở phía sau trong sát gờ gân (tránh thần kinh bắp chân). Vạt mô dày được tạo bằng những mô mềm (đoạn này cho bác sĩ phẫu thuật, lười dịch). Mô quanh gân được kiểm tra và bất kỳ sự kết dính tăng sinh mô quanh gân nào vào gân là được cắt bỏ. Rạch một đường dọc ở thân gân ở những chỗ hóa dày và nổi cục để làm lộ vùng hoại tử gân trung tâm. Vùng thoái hóa bị cắt bỏ (nên đối chiếu với MRI). Sự mở ổ được theo sau là sự đóng vết mở ngay cạnh bên để sửa chữa khuyết tật. Nếu khiếm khuyết quá lớn để có thể đóng lại phần lớn hoặc thiếu khối gân thỏa đáng sau mở ổ, thì gân Achilles cần được tái tạo bằng gân gan bàn chân, cơ gập các ngón dài hay một vạt cơ lật xuống.

    Phác đồ phục hồi chức năng

    Sau mở ổ một thoái hóa gân Achilles

    • Đặt nẹp chêm ở vị thế trung tính
    • Cử động không chịu sức nhẹ nhàng bắt đầu ở tuần đầu tiên; tập ROM chủ động và thụ động gập mặt lưng bàn chân với dải cao su nhiều lần mỗi ngày.
    • Giày đi tháo ra được có gót điều chỉnh được dùng trong 2-4 tuần. Nạng chống giúp di chuyển trong 10-14 ngày đầu. Được 2 tuần thì cho chịu sức không có nạng chân mang giày nếu đau có thể chịu được.
    • Đạp xe tại chỗ bắt đầu khi bệnh nhân di chuyển thoải mái rồi.
    • Bơi và chạy nước bắt đầu khi vết thương hoàn toàn lành.
    • Sau 8-10 tuần thường bắt đầu cho phép chạy.
    • Cho phép thi đấu lại sau 4-6 tháng.
    • Nếu có tái tạo lớn khi mở ổ thì sự phục hồi chức năng phải được tiến hành chậm hơn, giống như trường hợp chữa đứt gân sau đây.

    Điều trị phẫu thuật rách hoàn toàn gân Achilles

    Điều trị bằng phẫu thuật nhìn chung thường áp dụng cho người trẻ tuổi, vận động viên và những bệnh nhân có lối sống năng động. Đường rạch và cách tiếp cận cũng giống như điều trị phẫu thuật trong viêm mô quanh gân và thoái hóa gân. Vết rạch tiếp cận phía trong là để làm lộ các điểm bám tận của gân, và kỹ thuật bổ sung Bunnell được dùng để sửa chữa lại vết đứt.

    Phác đồ phục hồi chức năng cho sau phẫu thuật sửa chữa đứt gân Achilles cấp ở vận động viên.

    (Tác giả: Brotzman)

    • Đặt nẹp lót đệm dày phía sau cho bàn chân gập (rũ) 20 độ kèm một cái băng cổ chân hình bàn đạp ngay sau mổ.
    • Chống nạng không chịu sức trong 4 tuần
    • Tiến tới chịu sức một phần trên nạng để trợ giúp khi di chuyển cùng với quấn băng đến dưới gối.

    Dành cho những vận động viên trình độ cao

    Đầu tiên dùng một cái cam boot (hình) rũ bàn chân 15-20 độ (gập mặt lòng), có mặt chia độ, có cái nâng gót, và một chiếc giày ôm cổ chân chỉnh 20 độ gập mặt lòng.

    Có thể tập những bài ROM khớp không chịu sức 7 ngày sau mổ. Vết rạch phải liền tốt trước khi bắt đầu tập.

    Những bài tập đầu tiên bao gồm chủ động gập mặt lòng và mặt lưng rất nhẹ nhàng giới hạn đến 20 độ, hai đợt mỗi đợt 5 cái, thực hiện ngày 3 lần.

    Sau 1 tháng, bắt đầu đưa chân về vị thế trung tính bằng cách giảm độ nâng gót ở giày 1cm. Bỏ hết cái nâng gót sau khoảng độ 6 đến 8 tuần.

    Dùng giày đi chuyên biệt trong 6-8 tuần, sau đó chuyển sang đi giày thường nếu đã bỏ gần hết cái nâng gót (ở giày chuyên biệt)

    Đạp xe đạp tại chỗ (không đề kháng) và bơi bắt đầu được ở tuần thứ 6.

    Dần trở lại thi đấu như đối với điều trị bảo tồn. Phải lấy lại đầy đủ sức mạnh và sức bền (như với chân lành) và phải hoàn tất được chương trình chạy (trước khi trở lại thi đấu)

    Dành cho những vận động viên ở những môn ít đòi hỏi thể lực hơn

    Dùng băng băng dưới gối, không chịu sức, băng rũ bàn chân trong 6-8 tuần, sau đó bỏ 1 cm nâng gót ở giày chỉnh cụ sau 1 tháng.

    Tiến tới những bài tập đề kháng không chịu sức khi được 8-10 tuần.

    Đạp xe đạp tại chỗ và bơi sau khoảng 8 tuần.

    Trở lại một vài hoạt động thể thao (chạy nhẹ) sau 5-6 tháng nếu sức mạnh cơ đạt 70% so với chân lành.

    Nhìn chung, trở lại hoàn toàn với hoạt động bình thường mất khoảng 1 năm, nhưng cũng có thể cần lên đến 18 tháng.

    Em xin hết ạ.


About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Chấn thương chỉnh hình and tagged , . Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s