Gãy cổ xương đùi

Tác giả: Nguyễn Văn Quang

Biến chứng:

Hoại tử chỏm. Đây là biến chứng chưa có hướng điều trị hoàn hảo, chưa thể biết rõ ngay từ đầu là có hoại tử chỏm hay không.

  1. Dịch tễ học

Dự báo tới năm 2050, toàn thế giới sẽ có tới 6,3 triệu trường hợp gãy cổ xương đùi do loãng xương và 51% số này sẽ ở các nước Châu Á” nơi mà khẩu phần ăn hằng ngày còn rất ít Calci, nơi mà việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực bệnh loãng xương còn gặp rất nhiều khó khăn (Bệnh học Nội khoa – ĐH Y PNT)

Tất cả người lớn 50 tuổi trở lên. Cứ 10 người bị gãy cổ xương đùi thì 9 người trên 50 tuổi.

Đàn bà nhiều hơn đàn ông: 3/2 (Trung tâm CTCH) 3,4/1 (Xetteavery 1984, Thụy Điển). Tuổi càng trẻ chấn thương càng mạnh và di lệch càng nhiều.

  1. Giải phẫu chức năng:
    Cổ xương đùi nằm trong bao khớp (trừ một phần cổ nhỏ ở phía sau) nên gãy cổ xương đùi là gãy trong bao khớp mà hậu quả là không có khối máu tụ bao quanh ổ gãy. Từ đó cho biết không có can xương từ màng xương phía ngoài mà chỉ có can xương từ bên trong giữa hai mặt gãy. Điều đó thấy rõ khi xem các x quang của các trường hợp gãy cổ xương đùi đã lành so sánh với các trường hợp can xương đùi đã lành: gãy cổ xương đùi lâu lành và can xương lâu chắc. Thời gian thường để được cử động tốt bình thường trong đi đứng ít nhất từ 5 đến 6 tháng sau khi được kết hợp xương: phải cẩn thận sau khi mổ, thời gian không chịu sức nặng khi đi thường kéo dài. Cổ và đầu xương đùi nằm cheo leo trong ổ khớp mà tứ bề đều không có máu nuôi, trừ các mạch máu từ dưới lên bò lên dọc theo bờ trên sau và dưới của cổ xương đùi và một phần nhỏ từ dây chằng tròn và từ thân xương. Các mạch máu này tỏa vào chỏm xương có ăn thông với nhau bằng các mạch rất nhỏ. Vì vậy khi cổ xương đùi bị gãy, ngay cả trường hợp không di lệch, các mạch máu nuôi chính cũng bị tổn thương một phần, tạo nên tình trạng không liền hay hoại tử chỏm, nhất là khi có di lệch (không liền 15% -30%, hoại tử chỏm: 30%) -> gãy cổ xương đùi cần được sửa lại càng sớm càng tốt.Cổ xương đùi nằm giữa hai lực nghịch chiều: một từ đầu xương đùi xuống do sức nặng của cơ thể, một từ vùng mấu chuyển đẩy lên do sức dội lại từ mặt đất. Do đó cổ xương đùi nằm trong vùng tác động của lực xé -> dễ di lệch thứ cấp dù đã được kết hợp xương bên trong. Sự kiện trên được chứng minh qua tỉ lệ di lệch sau gãy lồng hay gãy không di lệch: 10% -27% (Bentley 1968) -> rất hiếm khi điều trị bảo tồn trong gãy cổ xương đùi cho kết quả tốt. Cần thận trọng khi mổ và sau khi mổ.Vì gãy trong bao khớp nên có máu tụ trong khớp (máu không đông) làm tăng áp lực trong khớp -> bịnh nhân thường gập háng và xoay ngoài để làm giảm áp lực trong khớp.

->  Giảm lưu lượng máu đến nuôi chỏm xương đùi do độ ép vào các mạch máu nuôi (động mạch và tĩnh mạch). Do đó hiện nay nhiều người khuyên nên mở bao khớp trước khi kết hợp xương (dù có ngoài bao khớp).

III. Yếu tố chẩn đoán:

  1. Lâm sàng

Tình huống: có hai trường hợp tùy theo tuổi của người bệnh

Người trẻ                         Người già

Tuổi                         02 – 40                            trên 55

Chấn thương            mạnh                                nhẹ

Cơ chế                     tai nạn giao thông,           trượt té

                                Té do trèo cao                 trong nhà

Cấu trúc xương        chắc đặc                          xốp, loãng

của cổ xương đùi

Di lệch thường         nhiều                                ít

Tỉ lệ                          10%-20%                         80-90%

Tổng trạng                khỏe                                 yếu, nhiều bịnh kèm theo

                                                     (h.a, tim, phổi, tiểu đường…)

Vì chấn thương nhẹ nên nhiều người không nghĩ đến xương bị gãy trong đó có chính người bịnh, người trong gia đình và một số thầy bó thuốc nam. Người ta cho là bong gân vì người bệnh đau ở vùng háng và không đi được. Lúc đó người bệnh được bó thuốc và được trấn an không sao. Kết quả sau vài tuần vài tháng cơn đau không hết có khi còn tăng thêm thì được đưa đến nhà thương thì cổ xương đùi đã tan mất không còn khả năng mổ nhỏ mà phải mổ lớn hay phải chịu tật luôn. Nên phải luôn nghĩ đến gãy cổ xương đùi trước người già bị chấn thương dù rất nhẹ.

Hỏi : – nguyên nhân tai nạn, ngày bị thương

–         các điều trị trước, bịnh có trước (tiền căn)

–         bịnh nhân kêu đau ở háng hay ở khớp gối. Nhiều người bệnh khi gãy cổ xương đùi không thấy đau ở háng mà thấy đau nhiều ở khớp gối. Chúng tôi có câu: ‘Về cái đau, khớp gối là cửa sổ của khớp háng’

–         sinh hoạt trước khi bị tai nạn.

Nhìn:    – Người bịnh không đi được. Sự di chuyển co duỗi chân đau tùy thuộc vào độ lệch của xương gãy. Trong đa số trường hợp nhứt là ở người già, người bị thương không thể di chuyển được vì đau nhiều nhưng ở người trẻ có gãy cổ xương đùi không lệch và xương gãy lồng nhau, tình trạng đau tương đối nhẹ, người bịnh có thể đi cà nhắc được.

–         Chân đau ‘xoay ngoài + áp + ngắn’ nếu có di lệch.

–         Chú ý: dấu hiệu xoay ngoài+áp+ngắn trên chỉ cho thấy chi dưới đó có gãy nhưng không cho thấy gãy ở đâu. Cần phải xác định nơi nào gây ra sự bất thường trên nhứt là khi gặp trường hợp đa thương. Trên lâm sàng, cách tốt nhất là dùng ấn chẩn.

–         Không có vết bầm.

Ấn chẩn: – đau trước háng ngay trước cổ xương đùi

–         Đau ở háng khi gõ dồn ở gót chân

Hai dấu hiệu trên cho thấy điểm bất thường ở khớp háng, kết hợp với các dữ kiện đã tìm ra từ trước hướng chẩn đoán là gãy cổ xương đùi mà sự di lệch cần được xác định thêm ngoài sự ngắn chi đã nêu trên.

–         Tìm độ lệch của mấu chuyển lớn qua tam giác Bryant và đường Nelaton – Roser (xem hình). Hai dấu hiệu này ngày càng được ít dùng vì các điểm chuẩn để đo không phải được tìm dễ dàng ở người bịnh đang đau. Nhiều sách chuyên khoa hiện nay không có đề cập đến hai dấu hiệu trên khi bàn về chẩn đoán lâm sàng gãy cổ xương đùi (Fractures in Adults của Rockwood và Green năm 1991, Skeletal Trauma của 4 tác giả Browner, Jupiter, Levine, Trafton năm 1992). Vả lại, sự di lệch lên trên của mấu chuyển lớn cũng xảy ra ở trật khớp háng (chấn thương hay bẩm sinh)

Chẩn đoán xác định trên lâm sàng tương đối dễ dàng trong trường hợp người già nhưng có khó khăn trong trường hợp đa chấn thương ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàng ở cổ xương đùi trở nên mờ nhạt trước các chấn thương khác ở thân xương đùi, khung chậu, ngực, bụng, đầu.

Chẩn đoán phân biệt trong lâm sàng:

Gãy cổ xương đùi                                 Gãy vùng mấu chuyển

sưng        không có                                                  nhiều

đau          vừa                                                          nhiều

trước háng                                               vùng mấu chuyển

hay ở gối                                                 hay 1/3 trên ngoài đùi

Chú ý: khi gãy không xê dịch thì không có dấu hiệu ngắn và xoay ngoài

Ấn chẩn: đau mặt trước khớp háng vùng tam giác Scarpa

Tam giác Bryant: Nối liền ba điểm gai chậu trước trên (GCTT), mấu chuyển lớn (MCL) và điểm chiếu của GCTT xuống đường ngang qua MCL. Đó là tam giác vuông, cân khi bình thường và cạnh dưới ngắn hơn, nếu MCL lệch lên trên do gãy cổ xương đùi hay trật háng sau.

Đường Nelaton – Roser là đường nối liền ba điểm GCTT-MCL- xương tọa ở người nằm thẳng, đó là một đường thẳng hàng sẽ trở nên gãy khi MCL bị lệch.

  1. Cận lâm sàng:

a)   X-quang thường: chụp cổ xương đùi ở hai tư thế

Tư thế thẳng: Nơi chụp

Muốn có hình ảnh đúng của cổ xương đùi, chân đau phải xoay trong 15 độ.

Cung cổ bịt (đường Shenton) là vòng cung nối liền bờ dưới của cổ xương đùi với bờ dưới của cành xương mu. Bình thường liên tục và sẽ mất liên tục khi có gãy cổ xương đùi.

Hình ảnh gãy cổ xương đùi trái. Đường cung cổ bịt bị gãy ngay cổ

Mấu chuyển lớn lệch lên trên: khoảng cách GCTT – MCL ngắn lại

Tư thế nghiêng:

Cách chụp kiểu chân ếch (frog leg) dành cho trường hợp đầu đèn không xoay được

b)    X-quang cắt lớp thường được dùng trong gãy xương mệt.

c)    Nhấp nháy đồ (Scintigraphy) được dùng trong gãy xương không di lệch và để biết trước nguy cơ không liền xương hay hoại tử chỏm.

d)    Điện tử cắt lớp (Computerised Tomography, CT) có ích trong trường hợp đa chấn thương, (bụng khoang chậu, cột sống) trong chẩn đoán gãy xương bệnh.

e)   Cộng hưởng từ cho biết tình trạng hoại tử chỏm.

f)      Xét nghiệm máu: không có gì bất thường – trừ bịnh loãng xương và bịnh nội khoa có sẵn.

VI. Phân loại

Dựa trên X-quang thường có nhiều cách phân loại:

a)   Phân loại Pauwels (1928): dựa vào độ chếch của đường gãy so sánh với đường hoành.

Loại 1: đường gãy hơi ngang, có độ chếch khoảng 30 độ.

Loại 2: độ chếch khoảng 50 độ

Loại 3: độ chếch khoảng 70 độ trở lên.

Độ chếch càng cao thì khả năng di lệch thứ cấp càng lớn trước, trong và sau khi kết hợp xương.

Phân loại này có hai điểm bất lợi cần lưu ý:

+ Căn cứ trên đường gãy chưa chuẩn vì một mặt gãy có thể có hai đường gãy trước và sau khác nhau.

+ Không cho thấy khả năng sinh ra hoại tử chỏm.

b)    Phân loại theo Garden (1964) dựa vào độ lệch giữa hai đoạn gãy:

Độ 1: lồng nhau trong tư thế dang (cũng không di lệch)

Độ 2: không di lệch

Độ 3: di lệch vừa, hai mặt gãy còn chạm nhau

Độ 4: di lệch nhiều, hai mặt gãy rời nhau.

Điểm lợi: cho biết khả năng hoại tử chỏm: di lệch càng nhiều tỉ lệ càng cao. Điều này được chứng minh trên thực tế qua các công trình nghiên cứu.

Có tiến bộ hơn nên hiện tại được dùng rộng rãi.

Điểm bất lợi: loại 3 và loại 4 nhiều khi rất khó phân biệt và các tỉ lệ hoại tử chỏm và không liền của cả hai loại gần như nhau.

c)    Phân loại hiện nay:

Vì các lý do trên, hiện nay người ta có khuynh hướng phân loại như sau (M.F. Swiontkowski 1992)

+ Gãy không di lệch: gồm độ 1 và độ 2 của Garden

+ Gãy di lệch : gồm độ 3 và độ 4 của Garden.

+ Gãy xương bệnh : do di căn, bướu nguyên phát, bệnh nội khoa.

+ Gãy xương mệt.

Phân loại Garden: dựa vào phim thẳng, căn cứ trên sự di lệch của các sớ xương của cổ xương đùi.

V. Biến chứng:

  • Cấp: làm nặng thêm các bệnh đã có, nhất là ở người già
  • Thứ cấp: gây suy nhược do bệnh nhân không dám ăn uống vì khi làm vệ sinh rất đau nơi vùng gãy.
  • Trễ:

– Hoại tử chỏm: có thể xảy ra từ 1 năm đến 5, 6 năm sau khi gãy (thường vào năm thứ 2 sau khi gãy). Nên một cổ xương đùi bị gãy đã được sửa tốt và kết hợp xương chắc không phải là đã tránh được dự hậu xấu này (luôn luôn có từ 10% đến 30% tùy theo độ lệch), nên cần theo dõi ít nhất 2 năm.

– Không liền: nếu để tự nhiên thì hầu như không có trường hợp nào liền, nếu được kết hợp xương thì tỉ lệ không liền là 15% đến 33%. Nếu được kéo tạ và bó bột tỉ lệ không liền là 50% đến 60%.

– Kết hợp xương thất bại: thường do hoặc kỹ thuật sai hoặc xương quá loãng.

– Do nằm lâu: loét vùng mông, vùng mấu chuyển và vùng mắt cá ngoài, thường gặp (30%) ở người già, tỉ lệ tử vong cao vì khó chữa kèm theo tổng trạng kém.

VI. ĐIỀU TRỊ:

a)   Lịch sử:

1902 – Whitman: bột bụng đùi bàn chân xoay trong.

1931 – Smith Peterson: kết hợp xương bằng đinh 3 cạnh.

1937 – Moore: Kết hợp xương bằng nhiều kim

1947 – Judet: Chỏm giả xương đùi đầu tiên bằng arcylic

1952 – Moore: Chỏm giả bằng Vitallium.

1962 – Charmley: Khớp giả toàn phần với xi măng

1964 – Richard: Nẹp vít di động nén ép.

Thập niên 80 – vít rỗng (cannulated screw hay vít Asnis)

b)    Phác đồ:

  • Sơ cứu: đặt nẹp tạm, bột chống xoay với bàn chân xoay ngoài 15 độ gối hơi co.
  • Gãy không di lệch: xuyên đinh ngoài bao khớp hay bắt vít ngoài bao khớp.
  • Gãy có di lệch:

–         Tuổi còn trẻ: kết hợp xương trong bao khớp hay ngoài bao khớp dưới màn hình (đinh hay vít).

–         Tuổi dưới 70: như trên

–         Tuổi trên 70: xương còn tốt: như trên.

Loãng xương nhiều hay khó di chuyển: thay chỏm xương đùi hay thay khớp toàn phần.

–         Gãy bệnh: thay khớp

–         Đa chấn thương: kết hợp xương một thì

  • Hoại tử chỏm: thay chỏm
  • Không liền: cắt xương sửa trục hay thay chỏm

VII. THEO DÕI:

–         Thời gian lành xương lâu (6-10 tháng)

–         Xương gãy dễ di lệch thứ cấp: cần tái khám đều đặn

–         Xương lành đi đứng bình thường chưa phải là xong vì hoại tử chỏm có thể xảy ra sau đó vài năm.

About Mộng Chè

Biết nói gì đây ta, tui sao thì các bạn cũng đã quá rõ rồi. Còn phần nào về tui mà các bạn hông rõ thì chính tui cũng hông rõ nốt :))
This entry was posted in Chấn thương chỉnh hình and tagged , , . Bookmark the permalink.

Có 4 phản hồi tại Gãy cổ xương đùi

  1. Đinh Đức Vinh nói:

    Em bị GCXĐ từ T1/2009 đã được BV chấn thương CH TPHCM bắt 2 vít bên trái. Có thể đi lại được sau khi phẫu thuật. Năm 2010 có đi chụp lại tại đây được chẩn đoán là sẽ bị hoại tử chỏm.
    Đến nay T1/2013 em vẫn có thể đi lại được. Hiện nay đi lệch, cà nhắc, góc gập tối đa giữa đùi và lưng là khoảng 120 độ (không ngồi xổm được). Đau khi ngồi lâu, ngồi càng thấp càng đau, đau khi đi tự xe máy, không vắt chân đau lên chữ ngũ được, không đứng được lâu. Đùi to nhỏ.
    Vậy các chuyên gia cho em hỏi:
    Em có cần thay khớp không? Khi nào? Thay kiểu gì?
    Có thể thay bằng vít DHS không, để không bị xương trượt? SĐT Vinh 0975204777 em sẽ gọi lại hoặc email DINHDUCVINH1602@gmail.com.
    Rất mong được các chuyên gia tư vấn giùm em.

  2. Hùng nói:

    – Chào Bác Sĩ!
    – Tôi thay chỏm xương nhân tạo đã được 2 tháng nay, hiện giờ tôi vẫn đau và chưa đi lại bình thường được. Lí do là vì sao ?

  3. Lê Thị Diễm Hương nói:

    bố em bị ngã và được chuẩn đoán là gãy đầu cổ xương đùi! hiện tại bố em chưa được phẫu thuật vì 1 số lí do ở bệnh viện.cho em hỏi các chuyên gia, tình trạng của bố em nằm bất động 1 tuần thì có nguy hiểm gì ko ạ?
    em cảm ơn các chuyên gia!

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s